临床技能竞赛给诊断学教学带来的思考

吴 静，陈 翔，梁 莉，周巧玲

(中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008)

为进一步推动临床实践教学改革，加强医学生临床基础理论、基本知识、基本技能的培养，教育部高教司从2010年开始每年举办一次全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。2012年我院负责培训的中南大学学生在第三届全国高等医学院校临床技能大赛中获得特等奖的优异成绩。诊断学作为临床教学的基础，如何以临床技能竞赛为契机，与临床技能培训相结合，提高诊断学教学，是我们目前面临的一个重要课题。

一、技能竞赛中与诊断学相关内容

高教司举办的全国大学生技能竞赛旨在提高学生的临床实践能力，考点从2010年的35个到2011年94个再到2012年的133个，内容逐步增加，涵盖了全科医生所有掌握的基本技能。其中，第一届考点涉及诊断学的内容有：腰穿、胸穿、腹穿、骨穿，血压测定、测血型交叉和血配血、血涂片判读；心电图判读、导尿。第二届涉及诊断学的有：症状学、体格检查及异常体征、实验诊断学、血气分析、心电图判读、导尿及四大穿刺。第三届在此基础上，增加了骨髓活检、肺功能、心包穿刺技术，几乎已经涵盖了全部诊断学的内容，可见诊断学在临床医学技能的重要性。

二、结合技能竞赛及目前相关学科的发展，提出今后诊断学改革的思考

1.强化规范化操作和基本知识训练。诊断学是临床医学的入门和桥梁，规范化的操作是临床工作的基础，是临床医师及医学生必备的基本功。全国技能大赛强调规范化的操作和基本知识掌握，每一届比赛理论站点均涉及了症状学和体格检查的相关知识点，多次出现了看图判断体征的题目。华中赛区2011年考核了发热的问诊和心肺听诊，2012年考核了咯血的问诊。我们在备赛过程中首先强化的就是规范化技能的训练和基本知识的积累，反复练习和考核，力求使同学们对基本操作做到得心应手，游刃有余。

2.注重培养准确查对习惯。临床工作中病人的准确查对是非常重要的，尤其是各种有创的操作，如果没有准确查对后就进行，后果不堪设想。没有查对而造成伤害的例子在临床工作中常常出现：某医院5岁的患者刘××要做扁桃体摘除手术,4岁的徐×要做心脏手术。由于医务人员核对的差错,对刘××实施心脏手术，对徐×实施扁桃体摘除手术,造成严重的医疗事故[1]。美国多家医院护士由于核对患者姓名错误或者不仔细造成了医疗差错或者事故，甚至部分病人由于错输其他病人的血最终导致死亡[2]，英国的神经外科医生做手术前未再次核对手术部位造成手术切口错误[3]。针对此种情况，今年的全国大学生技能竞赛中，有多个站点也特意设置了核对的考点，复活赛中有道题目要求对患者行左侧股骨中上段骨肿瘤手术前消毒，但准备的模型左腿无异常，右侧大腿中段可见一长约10cm的手术切口标记。很多选手在比赛中由于没有仔细核对题干，一看到模型右侧有手术标记，就给右腿进行了消毒，导致严重失误。在决赛第二轮的第三站中，题干要求给一男性病人行胸腔穿刺，模型也是男性病人，但提供的胸片是女性病人的，胸腔积液显示在左侧，在比赛中大多数选手有核对出胸片的异常，均在左侧进行了胸腔穿刺，导致穿刺失败。查对是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。作为临床医学入门的诊断学教学，要在各项操作中强调查对重要性，按照卫生部的查对制度，从问诊、体查、各种穿刺到实验室检查、处方和治疗等等，每一项操作前均要培养学生查对病人姓名、性别、病床号、住院号的习惯，为今后进行的各项医疗行为打下良好基础。

3.注重临床综合能力培养，强化重点体查的培训。在熟练掌握基本的体查技能的基础上，培养以症状为中心的重点体查能力，训练学生的临床综合判断技能。在门诊和急诊的日常工作中，重点体格检查非常重要，同时，以症状为中心的体格检查也能够反映医师的综合分析和判断能力。在2012年华中赛区的比赛中，设置了一个考点，题干如下：患者男性，45岁，视物重影1周，视力正常，请给该患者做重点神经系统体格检查，在检查过程中描述各项检查结果。该考点要求学生能了解复视的常见原因，同时，对相关的体查手法也要非常熟练，才能很好的完成此项操作。2012年全国技能大赛在复活赛第二站，要求选手对年轻男性的模型进行耳科重点体查，然后根据检查再进行相应处理。在综合抢救站点，题干给出的患者症状是：突起上腹疼痛20小时，伴恶心、呕吐，自服胃药无缓解，如果选手能够根据病史对腹部进行重点体查，就会及时发现患者有急性坏死性胰腺炎的Cullen征和腹腔积液，从而迅速处理。

4.加强学生与病人沟通能力及人文关怀的培养。沟通是情感交流的需要，是人与人心灵的交流、情感的交融和知识的互动，加强医患沟通，是构建和谐医患关系的关键所在和医疗服务本身的客观要求。作为临床桥梁课程的诊断学教学，要注重培养学生的医患沟通能力。问诊是沟通的开始，但问诊绝不仅仅是单一的采集病史，在交流过程中要倾注对病人的关爱，要把病人当做人而不是病。体查也不是单一的查体，而是在检查过程中与病人交流，了解病人的反应，从而得出正确判断的过程，是在与患者机体接触和交流中建立良好关系的过程。全国技能大赛对沟通能力也有考核，如2011年的全国比赛，综合站点考核的是对一中毒昏迷病人进行抢救，在抢救过程中模拟了家属的干扰，要求选手们能够首先与家属沟通，交代病情，获得家属的理解后才能顺利进行操作。针对沟通能力，我们在诊断学的教学中也设立了交流技能学这门课程，在沟通和操作过程中要贯穿人文关怀的思想，如检查时要注意保暖，保护病人隐私，要设法减轻病人痛苦和紧张情绪，避免交叉感染等[4]。

5.实验诊断教学中注重培养学生对检验报告的临床分析判断能。实验诊断和铺助检查是诊断学的难点，考虑到临床的实用性，我们抓主要矛盾，要求学生重点掌握三大常规、常用的生化指标、肝病指标、浆膜腔积液和脑脊液检测的临床意义，同时要了解检验结果异常时的处理原则，在学习中提供给学生真实的检验报告进行分析。对于骨髓细胞学和血细胞的检测，通过看图和电镜下阅片对比来学习和记忆。而心电图和血气分析，通过实际分析大量的临床心电图和血气检验单来增强学生分析判断能力，在考核的血气分析题目时，还通过先抽血做血气，再分析化验单的方法来强化。对于肺功能，让学生在了解肺功能检查方法的同时，重点学会分析肺功能的检查结果。在2011年和2012年的比赛中，都涉及到上述的考点，如肝炎病毒标志物的检测分析、血细胞和骨髓阅片分析、尿常规图片判读、革兰氏染色、心电图操作和分析以及血气分析等。

总之，近几年如火如荼的大学生临床技能竞赛，给诊断学教学带来了勃勃的生机，激发了学生们学习临床技能的积极性。另一方面，我们也面临更多的挑战，如何使诊断学教学更加适应临床医疗工作的发展和需要，适应国家执业医师考核，适应各种临床技能大赛，是今后在诊断学教学工作中的重要任务。

[1]蒋雪岩.医疗纠纷的若干法律探析——兼评医疗事故处理条例[J].改革，2002,4:114-117.

[2]Schulmeister L.Patient Misidentification in Oncology Care Schulmeister L[J].Clin J Oncol Nurs,2008，12(3):495-8.

[3]Mitchell P,Nicholson CL,Jenkins A.Side errors in neurosurgery[J].Acta Neurochir,2006,148(12):1289-92.

[4]熊龙根，黄 璟，刘世明.在诊断学教学中渗透人文素质教育的探讨[J].中华医学教育探索杂志，2011，10(3)：337-8.