医学PBL教学改革的内容和目标剖析

许杰华，王 渊，王唯析，臧伟进

(西安交通大学医学院，陕西 西安 710061)

基于问题的教学模式(Problem-Based Learning,PBL)已经在全国许多医学院校逐步展开，但是医学PBL教学的具体模式和涉及面的深浅在各院校之间存在很大差异。PBL教学模式的不同和涉及面的广泛程度都将直接影响到医学人才培养的质量，影响PBL教学的根本目标。因此，适合国人的标准化的或者说基本的医学PBL教学模式的探讨和形成势在必行。本文就医学PBL教学模式应该涉及到的各个教学环节以及在各个环节中的具体内容和具体目标进行简单剖析，藉此对我国医学PBL教学的基本模式进行粗浅探讨，和各位同仁共享，以求抛砖引玉。

一、医学PBL教学的总目标定位

PBL教学引入医学教育的主要目标在于培养适应时代发展需求的、全面发展的、具有不断自主学习提升能力及终生学习能力的高素质医学人才[1-2]。基于这个总的目标要求，所有的PBL医学教学改革(包括学科设置、教学模式、考核模式、师生定位及信息反馈体系建设等)都应该围绕总目标展开，为总目标服务。

二、PBL教学模式实施的前提是学科设置的革新

PBL是基于问题的教学，传统的按照学科进行单学科授课对于PBL教学是一个很大的阻碍，因为医学问题是一个综合的问题，不是单独一门学科能够得到圆满解决的。就简单的阑尾炎来讲，会涉及到解剖学、病理学、病理生理学、外科学等学科的内容。因此，要想真正实施医学PBL教学，首先必须进行学科融合或整合，使得各门传统医学课程整合形成一个有机的整体[3-4]。这样才能为问题(Problem)的设置及学生的探索创造前提，PBL才能真正的展开。单纯传统学科的简单问题设置和探索远远不能被称为PBL。

三、PBL需要在理论授课中体现

目前大多数的认识是：PBL教学就是在传统理论授课基础上，再额外开设问题或者称为病案(Problem or Case)讨论课就是PBL了。其实，这种认识是有问题的。PBL教学模式应该体现在任何一个教学环节，才能称得上是完美的PBL教学。因为主动探索能力、积极思考形成自我判断能力及批判性地接受或拒绝相关理论等能力的培养不能仅仅依赖于Problem or Case的讨论环节，而应该在每一个环节都得以体现和实践。PBL在理论授课中如何实现？个人认为可以采取课堂互动(个别问题可以由学生来即兴讲解，老师后续评价、补充和概括)或者是设置问题间隙(Problem Break)等作为插曲进行，这方面形式可以不限，只要能够达到目标，都是可以的。

*通讯作者

四、PBL需要在实践课中体现

实践课中PBL的体现相对理论课程应该更容易操作。在传统的实验课中，实验项目基本上都是教师根据实践内容提前设置好的，学生只需要根据既定的程序操作。这样的实验虽然练习了学生的动手能力，但是不能达到手脑并用，不能达到真正的自主探索问题，解决问题。引入PBL理念的实践课上，完全可以让学生自主设计实验项目(教师必要时予以指导)和拟采用的相关技术手段去验证相关理论。这样的实践课既锻炼了学生的动手能力又锻炼了自主思考问题，解决问题的能力，对学生将来创新思维立项，进行科学研究将提供莫大的帮助，受益匪浅。

五、PBL教学对Case的要求[5]

目前大多数开展医学PBL教学的院校，病案(Case)教学作为PBL教学展开的主体部分，故Case的质量直接影响到PBL教学的效果。综合考虑Case教学的目标，我们认为作为PBL教学载体的Case至少要满足如下基本要求：内容涵盖量大小适中，既要防止学生在规定的时间内由于内容量大而不能完成讨论，又要防止内容量过少而时间过剩的空谈；Case难易程度把握适度，避免太深或太肤浅的极端情况出现；Case必须能够新颖而且能够引起学生的兴趣，必须避免理论课已经讲授的内容再让学生进行讨论；Case引发的讨论话题应当与当前进行的授课内容密切相关；临床真实Case提供的信息必须精准，编写的Case信息务必与实际病程变化规律相吻合，杜绝误导；Case设置的主、次目标明确，便于Tutor在必要的时候进行引导；Case文字力求流畅易懂，语言尽量通俗化；不同学习阶段的Case贯穿基础和临床知识比例要恰当；附有详细的教师参考资料。上述仅仅是对Case提出的最基本的要求，同时也是对PBL教学效果产生直接影响的几个方面，实际的BPL教学中，对Case的要求还远不止这些方面。因此，PBL教学对于Case的编写提出了很为苛刻的要求。目前尚没有一个系统的Case设计的基本指南或是标准形成，从医学PBL教学发展的形势来看，PBL Case标准的形成、标准化病人的培训及Case库的逐步建立并实现院校间的资源共享势在必行。

六、PBL教学模式对师生的要求

适应PBL教学模式的展开，需要教师和学生同步做出角色调整。从授课老师方面，必须使自己从Teacher尽快转变为Tutor加Teacher。传统的“教师主角传道授业”必须改变。教师作为Tutor必须学会自己少讲或者非必要情况尽量不讲、学会能够耐得住性子自己不讲而听学生讲(在听学生讲解的过程中对学生的组织能力，专业知识的掌握情况，表达能力等综合素质予以评价)。与此同时，学生必须放开手脚，转变被动学习为主动学习，一改依赖教师获取知识的态度，主动探索挖掘，促进自我发展，培养独立发现问题、解决问题的能力，培养自己终身学习不断提升自我的能力。为此，对于初始开展PBL教学的院校，组织师生认清PBL的精神、实质、目标及实现目标的措施，让师生有准备的投入PBL教学，是很有必要的。

七、多元化信息反馈系统的建立是PBL教学改革起步和持续发展所必须的[6]

我国的PBL教学目前可以说尚处于起步阶段，出现问题，存在不合理的地方是不可避免的。PBL教学模式的发展有赖于搞清楚存在的问题，逐步改进，逐步完善。问题的发现可以是来自于教与学中的主要参与者(学生和老师)，但不能也不应该完全依赖于师生自己发现和解决。因此，为了PBL的发展，一个多元反馈系统的形成是很有必要的，也是必须的。我们认为，一个由学校督导专家、教学管理人员、学生家长及用人单位组成的多元反馈系统是促进PBL不断发展完善的动力源。督导专家亲临课堂，从一个旁观者的角度会发现PBL进行中存在的问题(当然，有可能是教师的，也有可能是学生的)。从而从课堂建设角度提出改进完善的建议，使得PBL课堂逐步走向完美；教学管理人员从整个PBL运行过程中存在的一些问题提出他们的意见和建议，逐步实现PBL教学高效化；学生家长反馈孩子接受PBL教学后的成长变化(有好的方面，也可能有不好的方面)给学校，可以使我们的PBL教学逐步扬长避短，越办越好；用人单位(例如医院)则从社会发展需求的角度，对我们PBL教学内容提出导向，使得我们培养的人才真正成为社会迫切需求的人才。

综合以上各个方面，我们可以概括PBL教学改革项目、涵盖内容及其具体目标如下：(1)课程整合：由传统的按学科分门别类的授课整合为按照人体系统为单元的区段式整合课程授课，其中包括临床医学课程整合(提前接触临床)和基础医学课程整合(学科交叉融合)；(2)转变授课模式：由传统的教师授课为主转变为以学生为中心的授课模式，授课包括理论教学(基本理论梳理)、 实验教学(动手能力培养)、PBL教学(自主分析问题解决问题能力，终生学习能力等全方位能力训练)；(3)教师的转变：由Teacher向Tutor+Teacher的转变(让主导地位给学生，给学生自由发展的空间)；(4)学生的转变：由一味接受转变为主动挖掘(变被动学习为主动学习，全方位发展自我)；(5)改革考核体系：将PBL评价加入考核体系，考核包括理论考核(评价基本理论掌握)、实践考核(评价动手能力)、PBL考核(评价综合能力，形成性评价)；(6)多元信息反馈系统：建立由学校督导专家、学生家长、用人单位及教学管理人员组成的多元反馈系统(在学生和教师之间架起桥梁，使师生间配合日益默契)。

培养适应社会需求全面发展的新型医学人才培养是我们PBL教学改革的总体目标。其中涉及的学科整合、教学模式转型、师生转型、多元信息反馈系统形成及考核体系改革等一系列教改措施各自有各自特定的目标，但都是为PBL教学改革的总目标服务的。医学PBL教学基本模式的形成将总结PBL共性的成分，提出一些具体的意见和建议，给希望实施或即将实施PBL教学的院校同仁以参考，择其合理者借鉴，不合理者则弃之。当然，从另一角度讲，各医学院校遍布全国的各省、市和地区，地区差异、学校差异及发展程度层次不齐。因此，在总的基本模式条件下，提倡各地因地制宜，探索适合自身环境和条件的PBL教学模式，只要内容上保持一致，形式上倡导“百花齐放，百家争鸣”是无可厚非的。从这个意义上讲，只要大家是奔着一个目标而去，达到目标统一，无论何种形式的PBL教学改革，其价值都是肯定的。

[1]McKendree J.Experiences of problem-based learning in the UK[J].Clin Teach,2010(7).

[2]崔炳权,何震宇,王庆华,等.PBL教学法的研究综述和评价[J].中国高等医学教育，2009(7):105,118.

[3]Jones NL,Peiffer AM,Lambros A.Developing a problem-based learning(PBL)curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students [J].J Med Ethics,2010(36).

[4]许杰华，王 渊，俞小瑞,等.生物医学整合课程绪论区段PBL教学的思考[J].中国高等医学教育，2012(7):7-8.

[5]王莉英,汪 青,钱睿哲,等.PBL病案规范化设计与质量监控初探[J].中国高等医学教育，2012(7):2,140.

[6]Kamp RJ,Dolmans DH,Van Berkel HJ,Schmidt HG.The effect of midterm peer feedback on student functioning in problem-based tutorials[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract.2012[Epub ahead of print].