医学生临床技能培训模式改革的探索与实践——以白内障手术虚拟与现实融合带教模式为例

徐 栩，诸葛晶，陈 蔚，马慧香，涂昌森，吕 帆

（温州医科大学眼视光学院，浙江温州325000）

●临床教学

医学生临床技能培训模式改革的探索与实践
——以白内障手术虚拟与现实融合带教模式为例

徐 栩，诸葛晶，陈 蔚，马慧香，涂昌森，吕 帆*

（温州医科大学眼视光学院，浙江温州325000）

医学生临床技能教学模式的探索改革是目前医学教育改革的重要内容之一，近年虚拟教学的推广，也为临床技能教学增添了新的方式。那么，如何与现实教学方式融合更好地提高医学生实践能力具有积极的意义。有效的医学生临床技能培训模式的构建必须遵循高效性；以学生为主体，注重临床思维能力培养；并充分保障实践对象安全等原则。

医学生；临床技能；培训；虚拟与现实融合带教模式

医学是一门应用型学科，临床医学专业所培养的是熟练掌握一定的临床技能能够从事临床诊疗工作的临床医师。所以，临床技能培训是决定医学教育成败的关键环节［1］。目前由于以下形势的变化：（1）医学生招生人数扩大与教学固有资源有限之间的矛盾。（2）相关法律、法规如《中华人民共和国执业医师法》等的施行，制约了医学生的实践学习机会，也加大了临床技能培养的难度。（3）临床技能培训具有特殊性，体现在实践对象是患者本身，这和目前日趋紧张的医患关系和患者维护自身权利意识的增强之间的矛盾越来越凸显。导致单纯以患者为“实践”对象的传统教学方式越来越行不通。但是，医学要发展，医学生必须要掌握一定手术技能［2］。如何使临床实习医生能够尽快地掌握手术技巧，并最大保障患者的利益，是提高临床手术技能培训教学效果一个值得思考的问题［3］。所以，我们以眼科小切口白内障摘除手术技能培养为例，将虚拟教学方法和现实教学方法有机融合在手术技能培养的各个阶段，建立了一个更合理、安全、高效临床技能教学模式。

一、虚拟与现实融合的医学生临床技能培训模式的构建

1.虚拟与现实教学模式。（1）理论教学方法。内容：一系列的理论讲座：白内障手术概述、切口制作、并发症的预防和处理等。自编教材：详细讲述手术步骤、并发症处理、预防等相关理论知识。（2）视频教学方法。包括小切口白内障摘除手术视频和手术实时录像系统。①小切口白内障摘除手术（MSICS）视频。内容：由将完整的小切口白内障手术联合人工晶状体植入术视频按手术步骤分解为8个步骤。让学生反复多次观看手术视频中所有步骤的操作技巧、关键点。使学生对手术有整体连续性的认识。②手术实时录像系统。置于手术显微镜上在手术中实时录像并保存的多媒体系统，用于术后回顾分析发现问题。（3）动物手术教学方法。内容：由带教老师对参加培训的医学生进行显微手术操作指导。分步由教师讲解练习的难点，参加培训的医学生跟随教师示范在显微镜下操作。动物实验可以让医学生体会到手术技巧及操作要领，养成严格遵循操作技术规范的良好手术习惯，为成功地过渡到人眼手术提供可靠保障。（4）手术室助手教学方法。参加培训的学生一开始就只做临床眼科手术的助手，只有在动物眼手术考核合格后，才允许自己动手。最初的人眼手术由经验丰富的高年资医师带教完成，而后根据情况由分步放手，逐渐过渡到独立完成整个手术。内容：在带教老师指导下分解步骤手术。按照由简到繁、循序渐进的方式，以复杂程度及安全性控制为原则，每一步经教师评价合格后方能进行下一步骤的培训，学员熟练掌握每一步骤后，才被允许按手术步骤顺序连续完成白内障手术全过程。

2.虚拟与现实教学模式相互交错融合。（1）第一阶段。理论、视频教学交错阶段：在有手术经验丰富老师的指导下，掌握相应的理论知识并反复观看视频，做到人眼上的每一步骤都能非常熟悉并通过理论考核，合格后进入动物手术阶段。（2）第二阶段。动物手术教学与理论、视频教学交错阶段：动物眼手术分步练习，每一步手术前反复观看手术步骤录像，老师示范讲解，再动物眼练习并进行手术实时录像，分析不足并改正，考核合格后进入下一阶段。（3）第三阶段。人眼学习、动物手术、理论、视频教学交错阶段：每一步手术前反复观看手术步骤录像，人眼学习的每一步都在带教老师一对一严格指导下学习，对不规范动作及时制止。每次都进行手术中实时录像，术后观看录像分析不足之处，如何矫正？再回到动物手术，学生在猪眼上模拟该不规范动作及其后果，老师演示应该如何处理。不规范动作在动物眼上有针对性矫正并考核合格后再在进入人眼学习。如此反复，直至掌握所有手术步骤，完成完整的手术。

这种交错让学生真正深刻体会到标准手术动作的重要性同时还学会处理并发症的方法，培养了学生思考问题、解决问题的能力。保证了培训的质量，从而达到高效、安全的目的。

3.手术技能培训流程。具体如下（见附图）。

4.评估系统。（1）培养成功的指标：能独立顺利完成手术，每一步骤都正确规范，得分在90分及以上。（2）效率的评估指标：培养成功的时间、人眼学习的例数。（3）安全性评估指标：手术完成的时间、程序的完整性、破囊的比率、内皮的损伤。

二、手术虚拟与现实融合的医学生临床技能培训模式的成效及启示

手术虚拟与现实融合的医学生临床技能培训模式，是我校推进医学生临床技能培训改革的一次有益探索。眼科医学生在培训结束后均能掌握小切口白内障手术的系统理论知识和手术技巧，无一例严重并发症。同时，该模式还在一些国内一些医院产生了良好的辐射效应，纷纷派医生到我院培训，回去后即能顺利大规模开展小切口白内障手术。在实践中，我们也深刻体会到，有效的医学生实践能力培养模式的构建必须遵循以下原则：

1.以学生为主体，注重临床思维能力培养的原则。主体教育论认为，人的实践活动的主动性，不仅构成实践主体的核心要素，而且还是个人能否承担较复杂的、较高层次的实践活动的基本条件［4］。因此，以培养能够从事临床诊疗工作临床医师为目标的临床技能培训，应将学生实践主体性的生成和临床思维能力的培养作为培养目标指向之一。手术虚拟与现实融合的医学生临床技能培训模式突破了传统的仅有老师单向传授某一项临床技能而不重视临床思维培养的弊端，而是以在临床技能学习中不规范动作及带来的问题为核心，以学生为主体发现问题、提出问题。融合各种虚拟和现实的学习方法，老师从旁辅导，找出解决方案，在动物眼的虚拟环境中模拟正确动作并解决由错误动作带来不良后果的问题。在新的模式下，学生不仅掌握了临床技能而且还学到了如何发现问题、分析问题、解决问题的正确的临床思维能力。

2.安全原则。手术虚拟与现实融合的医学生临床技能培训模式改变了传统实践教学中大部分技能在直接人体上获得的弊端。新的模式在人体实践前通过大量理论和视频学习及动物眼内规范的手术技巧练习等虚拟的教学方法和严格的考核体系，为进入人体学习阶段的安全性提供了有力的保障。特别是在最后的人体学习阶段：只要有不规范动作，马上停止，重新进入虚拟的情景模式进行矫正。解决了传统模式中人体学习出现的问题必须直接在实践对象上解决，给实践对象带来了一定的安全隐患的弊端。更重要的是在虚拟的情景下模拟不规范动作所带来的各种后果，并练习如何处理，使学生“知其然更知其所以然”。让学生深刻理解了规范正确动作的重要性和时时刻刻避免并发症的警惕性以保障患者的安全。

3.高效原则。新的模式融合了虚拟与现实的资源，由虚拟的动物模型学习替代大部分人体学习。动物情景模拟具有材料充足，可反复多人练习，视频教学具有生动、形象、不受时间空间限制的优点。将他们密切融合到人体学习过程中弥补了临床资源不足的缺点，大大提高了学习效率，缩短了学习时间。

综上所述，各种教学方法的有机融合有效体现了新的模式以学生为主体、高效、安全的特点。

［1］刘宁朴，刘熙朴，张惠蓉.关于医学专业学位研究生和住院医师临床能力培养的思考［J］.中国高等医学教育，2008（3）：104-106.

［2］马 凯.住院医师手术技能培训的现状分析［J］.西北医学教育，2011（2）：385-387.

［3］曾思明，李摇敏，李摇莉.眼科显微手术技能培训模式探讨［J］.国际眼科杂志，2012（7）：1370-1371.

［4］汪 丞，严文清，夏 力.师范生实践能力培养模式改革的探索与实践［J］.高等教育研究，2013（1）：70-75.

G642.0

A

1002-1701（2014）06-0084-02

2013-04

徐 栩，女，硕士，副主任医师，研究方向：眼科白内障临床、教学和基础。

国家精品课程建设项目眼科学项目资助（高教函2009-21号）；国家精品资源共享课建设项目眼科学项目资助（高教函2013-115号）。

*通讯作者

10.3969／j.issn.1002-1701.2014.06.043