十二指肠损伤的临床诊断与结局探讨

何 湛

(金华市人民医院，浙江 金华 321000)

十二指肠损伤是较为严重的腹内脏器损伤，占腹腔脏器损伤的3%-5%[1]，其与许多重要脏器及血管邻近，且解剖位置特殊，故临床上多为其它脏器的合并性损伤，是腹部外伤中并发症发生率及死亡率较高的急重症。笔者回顾性地分析浙江省金华市人民医院2011-2014年收治的十二指肠损伤患者的临床资料，探讨十二指肠损伤的诊断与临床治疗。

一、对象与方法

1.一般资料。时间：2011年1月至2014年12月；性别：男9例，女3例；年龄：9-62岁，平均37.3岁。12例十二指肠损伤患者中闭合性损伤11例，开放性损伤1例；医源性损伤1例；球后损伤2例，降部损伤7例，水平部损伤1例，升部损伤2例；伴后腹膜血肿3例，合并肝破裂伤3例，右肾挫裂伤1例，胰腺损伤1例，脾脏损伤1例，肺挫伤伴血气胸2例，胃损伤1例。

2.临床表现。十二指肠损伤临床症状缺乏特异性，其主要临床症状为：腹膜炎刺激征和剧烈腰痛。12例十二指肠损伤患者中有6例表现为明显的腹膜刺激征，4例表现为剧烈腰痛；所有患者均作腹腔穿刺术，抽到不凝血6例，其中2例混合有淡黄色胆汁液体；出现呕吐10例，其中5例呕吐血性液体，1例呕吐咖啡样液，1例表现为休克；X线照片检查仅见膈下游离气体6例，CT检查提示气腹4例，且均未报告发现十二指肠损伤；B超检查3例，也未发现十二指肠损伤。

3.治疗方法。12例十二指肠损伤患者中行单纯十二指肠破裂修补5例；十二指肠破损处与空肠Roux-Y吻合3例；十二指肠破裂修补，胃窦部切除，胃空肠吻合(十二指肠憩室化)3例；严重胰十二指肠复合伤者，行胰十二肠切除术1例，术后腹腔置管充分引流。

二、结 果

所有患者经治疗术后并发十二指肠瘘2例，腹腔脓肿2例，胰漏3例。其中术后并发十二指肠瘘者，死亡1例，发生急性呼吸窘迫综合征死亡1例，其余10例均治愈。

三、讨 论

十二指肠损伤的机制主要为外界冲击力将十二指肠挤压至脊柱并依靠剪切力将其撕裂。而且，由于十二指肠的位置相对固定，乘坐高速载体遇到骤然减速时十二指肠向前抛置，导致肠腔内压力骤然上升而致十二指肠破裂[2]。

由于十二指肠解剖学位置的特殊性，且早期临床表现不明显，易造成漏诊及误诊，给十二指肠损伤的早期诊断带来了诸多困难。十二指肠损伤的术前确诊率在临床上较低，仅为10%左右[3]。本资料中12例十二指肠损伤患者中于术前诊断明确的有2例，疑诊有2例，延误诊断有2例，漏诊有1例，经手术探查发现十二指肠损伤的有5例。术前2例确诊是因上腹部直接爆力损伤而考虑到十二指肠损伤的可能性，进而作胃管内注入美蓝行胃十二指肠检查而得以确诊。

十二指肠损伤的时间与临床处理尤为重要，早期诊断与全面治疗是提高治愈率以及减少并发症的关键所在。故建立广大临床医师对于上腹部的严重损伤均应考虑是否存在十二指肠损伤的可能性，于术中探查时不仅限于胃、肝脏、胰腺等十二指肠周围器官的损伤，要特别考虑十二指肠存在的可能性。如若横结肠系膜右侧或十二指肠周围出现血肿时则有必要时切开探查是否存在十二指肠损伤[4]；若小肠系膜根部有胆汁染色或气肿等则可认为腹膜后十二指肠一定存在。临床上可采用腹部平片、CT、腹腔穿刺检查等手段辅助十二指肠损伤的诊断，当腹部平片及CT发现膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙积气或积液时可认为十二指肠已经受到损伤；若腹腔穿刺抽出胆汁样液体可说明胆道或十二指肠受到损伤[5]。但是，进行剖腹探查术仍然是诊断十二指肠是否损伤的最可靠方法[6]。

十二指肠损伤的手术方式选择应依据损伤部位、程度、范围以及临近脏器情况等而定。通常情况下破口位于1/3肠管周径以内且边缘整齐，血运性良好，缝合无张力且处于伤后12h以内的患者均可选择单纯修补术；破口大于十二指肠1/2周径，处于伤后24h以内的患者可行十二指肠空肠Roux-Y吻合术；如果时间长且局部挫伤严重，血运欠佳的患者应该采用十二指肠憩室化手术；而对于严重胰头、十二指肠损伤的患者可采用胰十二指肠切除术，但这属于无奈的选择，手术死亡率可达40%-60%，应慎重使用。

十二指肠瘘是十二指肠损伤术后的常见并发症，本组资料中术后并发十二指肠瘘2例，死亡1例。临床上通常采用十二指肠减压的方法来预防此并发症的发生，具体为除应将胃管充分置于十二指肠内，还应对胆道进行减压处理。综上所述，十二指肠损伤在临床上并不多见，但多为复合型损伤，诊断存在一定的困难，进行早期诊断与全面治疗是减少其死亡率及并发症发生率的关键，临床上应加以重视。

[1]汪海平，项和平.15例十二指肠损伤诊治经验与教训[J].安徽医药，2012，16(12)：1827-1828.

[2]胡志旭，高登辉，汪继东.十二指肠损伤的诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2012，20(6)：447-448.

[3]钟保强，黄天李，巴明臣.十二指肠损伤诊治体会[J].岭南现代临床外科，2001，1(1)：37-38.

[4]华积德.十二指肠创伤的诊治现状[J].临床外科杂志，2002，10(2)：65-66.

[5]尹 军.十二指肠损伤28例诊治体会[J].中国实用医药，2010，5(31)：107-108.

[6]聂忍东.闭合性十二指肠损伤的诊断与外科治疗体会[J].中国新医学论坛，2008，8(8)：73.