加强医疗服务行为监管共建医疗保险民生大业

占伊扬 宋宁宏 万 彬 王 虹

（江苏省人民医院 南京 210029）

加强医疗服务行为监管共建医疗保险民生大业

占伊扬 宋宁宏 万 彬 王 虹

（江苏省人民医院 南京 210029）

人民健康是医保事业与医疗事业共同的宗旨和目标，为实现这一目标，医保、医院应共同加强对医疗服务的监管。本文从制度建设、政策宣传、考核方式及医院医保创新管理四个方面总结江苏省人民医院医保监管体系，为进一步提高医院自身医保管理提供借鉴。

医院医保管理；医疗服务；监管

从新型社会医疗保险制度建立开始，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）就是医保定点医院。十几年来，随着社会医疗保险由单一的职工医保发展为全民医保，医院实现了同步快速发展。医保事业与医疗事业都是民生大业的重要组成部分，二者有着共同的民生服务宗旨、共同的服务对象、共同的服务目标——人民健康。因此，为实现宗旨和目标，双方必须形成医疗与医保的互动合力，共建医疗保险民生大业。互动的关键环节就是共同加强医疗服务监管。

1 加强医院医保制度化、规范化建设

医院紧密结合医疗保险制度建设的实际，建立医保基本管理制度和定期性、常态化的管理机制，使医保管理与医政管理实现有机结合，相互促进，共同加强医院全面建设。1.1建立医院医保评价管理制度

2004年11月，医院初步制定医保医疗费用评价制度。经过不断修订，于2012年11月正式实施《江苏省人民医院公费医保费用评价管理规定》（以下简称《管理规定》）。这是医院医保工作的基本管理制度，其内容涵盖服务宗旨、服务范围、服务标准、组织领导、监督检查、奖惩措施等。《管理规定》的实施为医院医保服务规范化运行提供了基本制度保证，也为制定各项具体管理机制提供了制度依据。几年来，根据新出台的医保政策法规和管理规定，结合医院实际，每年修订《管理规定》，使医疗保险诊疗服务工作规范有序开展。

1.2 建立和完善定期性、常态化运行管理机制

医院定期举行医保管理例会，由分管院长主持，职能部门及相关临床科室参与，旨在贯彻落实城镇医保、新农合各项新政。在医保管理例会制度下，定期召开每月经济运行会、每月医疗质量持续改进工作会、每月科主任例会、每季度医保工作会、每月信息工作会等。通过参加各种医保管理专题例会，临床科室、职能处室进一步加深了对医保形势、政策与工作任务的了解，部门之间协调更为默契，工作效率得到提升，医保政策顺利落实。

2 全面开展医保政策的宣传和培训

医保政策的宣传培训，看起来是一项普通的常规性工作，但对定点医院来说，却是一项不可或缺的基础性工作。为确保全院各级管理人员和医务人员知政策、懂政策、用政策，医院通过多种途径、多种形式、多种机会，保持医保政策宣传培训的有效性。

2.1 对重点人员实行全员培训

将医保联络员、新职工、进修人员和研究生等作为重点培训对象，上述人员做到一个不漏。医院的指导思想是，作为定点医院不能有医保政策的“盲点”。进修人员虽然不是本院的在编职工，人数也不多，但他们在本院工作，一旦发生政策偏差，就是本院的责任，更重要的是容易给参保群众的利益和医保基金带来损失。所以，医院坚持进修人员“先学习、后上岗”的培训策略，2010-2013年，先后有2000名外院进修医生接受医保政策的正规全员培训。

2.2 走进临床科室宣讲医保政策，召开点评会

分管副院长每周走访1-2个临床科室，宣传医保政策，反馈医保行政管理部门对临床医疗行为的检查意见；针对医院医保管理中出现的问题与一线医务人员沟通；收集临床中出现的医保难点问题，与医务人员共同探讨解决方法；广泛听取医务人员对医院医保管理的建议。这项制度的坚持，对科室起到了督促和鞭策作用。

2.3 邀请省市医保负责人现场交流

邀请省、市医保相关科室负责人与临床科室就存在的问题进行专题沟通交流，这种做法针对性强，能收到实效。如2012年11月，就医院增加传统康复门诊医保窗口问题，邀请南京市医保中心的有关负责人来院进行讨论和调研，现场共商解决方案，取得圆满结果。传统康复门诊医保窗口自2012年11月设立以来，已有2269名医保患者接受康复服务，受到参保人员的广泛好评；2013年11月，针对医院用药、耗材使用的医保审核扣减，邀请市医保中心审核科负责人到临床科室探讨医疗行为规范的各项措施。保方和医方面对面交流沟通，现场解决问题，已成为提升医保服务效率、实现医患保共赢的有效途径。

3 认真执行医保考核制度

3.1 完善院内医保考核体系

对发现的高额病案、低标准收治住院病案，对照考核标准、电子病历、出院明细清单进行审核，对违反医保管理政策和院内相关管理规定的病案及时与科室沟通，并通过绩效考核发挥医保考核制度的激励约束作用。院内医保考核机制是整个医保考核制度的基础环节，具有发现问题、解决问题及时的特点，是医院自我管理的核心环节。由于医院一直认真坚持，“两限”（限制高额病案、限制低标准住院病案）效果十分突出。2012年至2013年6月底共发生高额病案（住院费用超过10万元）162例，经院内考核，有153例基本合理，仅有9例存在不合理情况，在院内考核中得到了纠正。

3.2 建立高额费用及长期住院随访制度

高额费用主要是超过10万元的病例，长期住院是指住院时间超过30天的病例。对这两种情况，医院纳入重点监控对象，加强对相关临床科室的随访，督促其规范医疗行为；对于“长期占床”的极少数参保患者，主动协助医保机构尽快解决。2011-2012年，及时解决了12名参保患者的“占床”问题，提升了医保基金的使用效率。

3.3 设立院内医保处方权

结合省、市医保政策，医院组织相关科室医生参加政策推进学习，在院内设立医保处方权。通过考试者录入相关医生信息库，对3次以上违规者取消其医保处方权3个月，并记入医师定期考核信息系统。医保处方权考核自2013年3月设立以来，被暂停处方权的共有3人。经过培训，考核合格后重新授予处方权。医保处方权考核发挥了警示作用，医疗服务行为更加规范。

4 创新医院医保管理模式

4.1探索建立医保联络员制度

从2012年9月开始，医院在各科门诊、住院病区共设立78位医保联络员。这是医保管理工作由医院延伸到科室的组织保障。医院医保办定期召开医保联络员培训会，针对医保服务中出现的问题进行专题研讨，并与科室联络员建立日常联系机制。

4.2 定期筹办医保管理沙龙

倡导和组织南京地区各医院医保办工作人员成立医保管理沙龙，定期组织活动，探讨医院医保管理之道；以沙龙为平台，加强医院与医保的平等沟通，加大医院话语权。沙龙自2013年建立以来，计划每年组织一次活动，全市已有17家三级和二级定点医院医保办加入，初步形成交流医院医保经验、促进医疗与医保双赢的机制。

4.3 开展医院医保宣传周活动

医院以医保政策宣传为主题，邀请医保专家、医保管理部门代表及医保管理先进单位代表，为临床科室培训医保政策、传授医保管理经验。通过为期一周的培训、讲座，营造全院学习医保、了解医保的氛围，提高医院医保管理水平。宣传周活动每年举办一次，已成为一种长效机制。此外，2012-2013年，在医院医保办的积极倡导和组织下，以分管副院长为主委的江苏省医院协会医院医保管理专业委员会，举办了4次大型学术研讨会，就医院医保规范化管理、加强医保管理队伍建设等热点问题展开研讨，推动业界共同发展。医保分会获得2012年度全国医院医保管理先进单位、2012年度江苏省医院协会先进分支机构称号。

4.4 主动促进平等协商谈判和沟通

2012年，经过与南京市医保中心反复沟通，医院产科在生育保险人均费用控制，合并症、低频并发症上报方面做了细化管理，费用基本控制在定额之内，实现扭亏为盈，生育保险医疗服务走向良性互动轨道。沟通显示了双赢功效。医院主动与新农合办联系沟通，接纳农村重特大疾病儿童患者84例，赢得了良好声誉。医院积极创造条件，尝试与本地医保经办机构就居民医保住院结算指标、生育保险的产前并发症限额等举行谈判；结合数据分析，与医保管理机构合作进行新政实施前的调研工作；针对患者高额费用与医保管理部门及时沟通，争取医保补偿，等等。

2012年，江苏省人民医院接诊医保门诊就诊166万人次以上，占门诊总人次的53.54%；医保住院32492人次，占总人次的36.2%。随着全民医保体系的逐步健全，这两个比率将会大幅度提升，对医院既是机遇又是挑战。医院将秉持“人本服务、科学管理、优质高效、共同发展”的理念，继续加强和完善医院医保管理，不断提升服务质量，在健全全民医保体系的新征程中担当大任。

[1]陈启后,孙克武.医疗保险监管效率探索[J].中国医疗保险,2013,61(10):47-48.

[2]王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革[J].中国医疗保险,2011,35(8):6-7.

To Strengthen the Supervision of Medical Services to Build a Well-being Health Insurance

Yiyang Zhan, Ninghong Song, Bin Wan, Hong Wang (The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029)

People's health is a common objectives of medical insurance and medical services. To achieve this goal, the department of health care and hospitals should work together to strengthen the supervision of medical services. The article introduced the health care management system in Jiangsu Provincial Hospital in the aspects of institution building, policy advocacy, assessment methods and innovative health care management, therefore to provide reference for hospitals to improve their management of health care.

the management health care in hospital, medical service, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.13

2013-12-11

占伊扬，教授、博士生导师，江苏省人民医院副院长，主要研究方向：心血管内科、医院管理。