职工基本医疗保险门诊统筹研究综述

林 坚

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

职工基本医疗保险门诊统筹研究综述

林 坚

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

从职工基本医疗保险门诊保障存在的问题、地方探索职工医保门诊统筹的情况、应如何建立职工医保门诊统筹等方面，对相关理论研究及实践情况进行综述研究，提出进一步研究应该关注的重点和难点，为深入研究提供思路和启示。

职工基本医疗保险；门诊统筹

20 世纪90年代，我国职工医疗保险改革确定了社会统筹与个人账户相结合的基本原则。在城镇职工基本医疗保险制度运行初期，职工的门诊保障主要依靠个人账户。随着门诊特殊病种、门诊慢性病等政策的推出，门诊保障力度逐渐加强。而职工医保门诊统筹是在个人账户、门诊特殊病种等之外对职工门诊医疗费用进行保障的一种形式。随着近年来职工医保个人账户保障不足、累积总量大但缺乏共济的弊端，以及门诊特殊病种等政策按病种纳入导致的覆盖范围较窄、公平性较差等问题日益显现，职工医保门诊统筹逐渐为社会各界所关注。国家层面未专门就职工医保门诊统筹出台文件，有部分城市根据自身情况进行了一些探索。目前这项工作的进展并不顺利，有很多问题亟待探讨和解决。因此有必要对现有的文献进行深入研究，这将有助于我们在今后的研究中思路更加清晰、目标更加明确。

1 职工基本医保门诊保障存在的主要问题

1.1 个人账户支付功能有限，缺乏共济性

社会统筹与个人账户相结合是当前我国职工基本医疗保险制度的重要特征，统筹基金用于支付住院和门诊大病费用，而普通门诊费用主要由个人账户支付。在职工基本医疗保险制度运行初期，个人账户确实对增强个人费用意识，支付门诊或小病费用发挥了积极作用。但个人账户在其实际运行过程中，也逐渐暴露出一些弊端。

首先，个人账户资金的划入金额仅与个人工资基数和年龄正相关，未考虑参保人员因个人体质差异所需要的医疗服务，工资越高、年龄越大，其划入账户的金额和比例也越大，因而出现高收入人群个人账户结存过大，而低收入人群及多病人群个人账户入不敷出的情况，公平性有限，加之个人账户不能调剂使用，导致其抗风险能力较弱。其次，由于医疗市场上医疗主体双方之间存在严重的信息不对称，在医疗消费时，医方仍占主导地位．诱导消费情况时有发生。同时，部分人员因个人账户入不敷出，故意夸大病情入院治疗，以使用统筹基金，从而削弱了个人账户约束功能。最后，在人口老龄化趋势下，单位缴费划入个人账户的比重逐渐增加，严重削弱了统筹基金的共济能力，出现统筹基金入不敷出的现象。这种增长趋势使制度运行的可持续性受到严峻挑战。

截至2012年底，我国参加城镇职工基本医疗保险的人数为26486万人，个人账户积累金额为2697亿元，占职工医保基金累计结余总额的39.2%。虽然全国范围个人账户结余总量较大，但人均结余仅为一千元左右，说明对于个体而言个人账户的积累作用非常有限。同时，年轻人和退休人员之间、健康人和慢性病患者之间、工资水平高和工资水平低的患者之间个人账户结余还存在巨大差异。国家卫生计生委数据显示，2011年医院门诊患者次均医药费用达179.8元，比2010年上涨7.8%。以此推算，个人账户人均结余仅够支付每人5-6次的门诊费用。而对于慢性病患者来说，这点结余显然不能满足其门诊医疗费用支出的需求。此外，农民工、灵活就业人员、困难企业职工等未设个人账户的参保者需要完全由个人自付门诊医疗费用，其经济负担较有个人账户者更为突出。

1.2 门诊特殊病种等政策设计存在不足

针对慢性病患者门诊医疗费用负担过重的情况，以及容易发生“门诊挤住院”的问题，各地医保管理部门制定了相应对策，将一些虽在门诊治疗但医疗费用较高的慢性病纳入统筹基金支付范围。各地根据实际情况将若干病种纳入门诊特殊病种（或门诊大病、门诊慢性病等）管理，由统筹基金按规定进行支付，但实际覆盖的病种较为有限。如果不在统筹地区的规定病种及其他可纳入统筹基金支付的项目范围之内，患者就只能依赖于个人账户和自费。这种按病种准入的管理办法并不科学，无法覆盖所有发生大额医疗费用风险的参保患者，其社会公平性较差。举例来说，某些地区将出现并发症的高血压、糖尿病纳入，尚未出现并发症的患者因不符合标准则被排除在外。然而无并发症的患者在门诊发生的年度医疗费用已远远超出个人账户一年的积累，因其不在门诊特殊病种（或门诊大病、门诊慢性病等）范围内而无法获得统筹基金支付，造成这些患者的门诊医疗费用负担较为沉重。此外，随着医药技术的快速发展，部分原先必须住院治疗的疾病目前已适宜在门诊进行治疗，但病种准入的管理办法使得这些患者在门诊治疗无法获得医保支付，从而无法引导参保患者到门诊合理就医。

职工医保个人账户的支付能力不足、门诊特殊病种（或门诊大病、门诊慢性病等）覆盖病种范围有限，导致部分患者门诊医疗费用负担较重，有些患者主动或被迫转向住院治疗，不利于有限医疗资源的合理配置。

2 地方探索职工医保门诊统筹存在的问题

2.1 政策环境与地方实践

2011年5月，《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号）下发，提出在推进居民医保门诊统筹的同时，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。这为各地开展职工医保门诊统筹提供了良好的契机，但由于文件中所提的要求比较笼统，没有细化的配套方案，地方在实践过程中形成了多种探索形式。在已开展职工医保门诊统筹的城市中，青岛、淄博、南京、苏州、杭州、宁波、福州、厦门、广州、深圳等比较有代表性。其筹资方式主要分两种，一是从个人账户或应划入个人账户的基金中划转一部分，二是从统筹基金结余中划拨。采取第一种方式的代表性城市有青岛、淄博，其在保留个人账户的同时，通过基金划转建立起了职工医保门诊统筹。其他城市则利用统筹基金结余建立起门诊统筹，并不同程度地拓宽了个人账户的使用范围。此外，各地在支付政策、就医管理、医疗服务监管等方面的做法各有差异。在实践过程中出现较为普遍的问题包括就医引导机制失灵、按人头付费作用发挥遭遇瓶颈、统筹基金支出快速增长等。

2.2 理论研究与实际效果

学术界对门诊统筹制度寄予了厚望，认为其应该承担起提高基本医疗保险运行效率的任务。通过制度设计，将门诊统筹支付变成分流医疗服务需求、提高医疗资源利用效率的新制度。此外，职工基本医疗保险门诊统筹能够体现社会保险制度的互助共济要求，有利于提高医疗保险资金的使用效率，降低筹资水平；能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担；有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平；有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用，减少卫生资源的浪费。然而，地方实践中取得的实际效果与专家学者们的预期之间尚存一定差距。福州市职工医保门诊统筹运行情况的分析研究显示，职工医保门诊统筹实施后普通门诊就诊人次和基金支出增长较快，个人负担比例下降，但其对于降低住院率和住院费用收效甚微，对患者流向和卫生资源配置没有明显影响。门诊统筹政策需要加强顶层设计，因为基层首诊、双向转诊的就医机制，控制医疗服务成本的团购谈判机制，以及降低药品费用的医药分开机制，都不是基层能够解决的问题。

3 如何建立职工基本医疗保险门诊统筹

3.1 如何建立筹资机制

职工基本医疗保险门诊统筹制度的设计原则是将基本保障与重点保障相结合，将开展门诊统筹与促进基层卫生服务发展相结合。在制度的具体设计上，覆盖范围应该包括参加职工基本医疗保险的在职和退休职工，并采用强制参保的方式，保证门诊统筹的互济性，同时防范参保者的逆向选择。在资金筹集方面，门诊统筹的建立应该处理好统筹基金与个人账户之间的关系，实现门诊统筹与门诊治疗个人账户支付部分的相互补充和融合。筹资方式可考虑以下几种，一是部分提取个人账户构建门诊统筹基金，二是降低单位缴费划入个人账户的规模，利用这部分缴费构建门诊统筹基金，三是由职工基本医疗保险统筹基金划入。其中方法二和方法三值得推广。相对而言，方法二在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户，其创新性和探索性更强，建议优先采用。

3.2 如何设计支付政策

首先，应打破普通门诊和门诊大病的界限，按照医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障的范围，主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

第二，要研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下，引入重点保障高经济风险的理念，对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定，在目前所依据的临床医学管理标准外，要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素，制定相应的管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病，可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

第三，要对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医疗服务，以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者的经济负担，对门诊统筹参保人员的费用分担应采取不同政策。对诊疗费用，可以实行低起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使人人都看得起病。对药品费用，可以实行高起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时，对未成年人、老年人、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.3 如何加强管理

第一，要进一步完善医疗保险定点管理制度，重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。随着门诊统筹的建立，要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。

第二，要建立基于谈判机制上的医疗保险分层、分类预算控制制度。在我国医疗服务提供者还没有有力的利益代表组织的现实国情下，各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。

第三，要完善基本医疗保险药品、诊疗项目范围和支付管理，规范医疗服务行为，提高统筹基金使用效率。医疗保险经办机构要不断改进医疗费用的具体结算方式，防范医疗机构过度服务以及患者的不合理需求。

第四，要创新管理机制，加强医疗服务监管。通过合理的门诊统筹付费机制，从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约，对此要建立相应的风险分担机制并执行到位。

第五，要建立医保基金使用分析制度。除加强日常监管外，还要定期组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析，对连续出现门诊统筹基金透支的定点医疗机构要进行深入调研，并在年终进行年度考核，按考核细则作相应处理。

第六，要实行信息化管理。按照网络信息化要求，加大信息化建设力度，开发专用软件，对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督，提高普通门诊统筹的监管水平。

3.4 相关配套措施

要完善基层首诊及双向转诊制度，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的团购谈判机制。加强信息系统建设和信息化监控，为按人头付费提供技术支持。制定科学、统一的信息标准，建立医疗费用实时传输系统，开发数据分析和决策系统，建立延伸到基层定点医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）医疗卫生服务网点的网络信息系统，为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。要坚持按人头付费的改革方向，全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制，改革影响机制发挥作用的外部制度。目前各地的做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距，还需要从准确界定按人头付费的性质，建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制，建立与按人头付费制度相适应的参保患者费用分担机制，改革现行医疗技术价格的定价制度，改革全科医生管理制度和收入分配制度这五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。

4 总结和讨论

根据以上综述，我们得出以下结论：一是由于现有的职工医保个人账户存在支付能力不足、缺乏共济性等弊端，加之门诊特殊病种、门诊大病、门诊慢性病等政策的保障范围比较局限，基本医疗保险对职工门诊医疗费用的保障尚存不足，需要通过建立门诊统筹来进一步化解患者的高额门诊医疗费用风险。二是国家层面关于职工门诊统筹的文件中提出的相关要求比较笼统，没有细化的配套方案，地方在实践过程中形成了多种探索形式，实际效果与预期尚存一定差距，出现了不少亟待研究和解决的问题。三是关于建立职工基本医疗保险门诊统筹的思路和操作办法，大多数学者从理论层面提出制度设计目标和大致实施路径，所提建议比较笼统，缺乏实践借鉴价值。只有少数学者对基本医疗保险门诊统筹支付政策做了专门深入的研究分析，提出了科学细致的政策建议。总体而言，目前学术界对于职工基本医疗保险门诊统筹的研究成果较为有限，很多问题如筹资机制、就医管理、医疗服务监管、基金监控、信息系统等均未曾深入研究。因此建议下一步研究要系统关注职工基本医疗保险门诊统筹政策的各个要素以及政策顺利实施所需的外部支撑条件，在提出政策制定的思路和建议的同时，研究达成政策目标所需的保障措施和管理方法，使研究成果能够指导地方实践并提高政策绩效。

[1]]沈焕根.个人账户应该保留[J].中国医疗保险，2012,44（5）：21.

[2]石孝军.职工医保个人账户可有两种走势[J].中国医疗保险，2012,44（5）：20-21.

[3]人力资源社会保障部,2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].2013.

[4]国家卫生和计划生育委员会.2012中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2012.

[5]孟伟.我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策[J]. 中国卫生经济，2002，21（1）：47-49.

[6]陈欢.我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析[J]. 海南金融，2011（10）：22-25.

[7]刘广彬.简论建立门诊统筹制度必要性及其目标取向[J]. 咸宁学院学报，2011,31（11）：30-32.

[8]陈欢，韩亮.我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析[J].海南金融，2011,275（10）：22-26.

[9]刘登祥，苏彩平，傅勤生.职工医保普通门诊统筹支付政策绩效分析——以福州市运行实践为例[J]. 中国医疗保险，2012,48（9）：48-51. [10]刘广彬.简论建立门诊统筹制度必要性及其

目标取向[J]. 咸宁学院学报，2011,31（11）：30-32.

[11]徐梓川.论城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的构建[J].公共管理，2012（15）：111-114.

[12]熊先军,李静湖,吴静.把握实质 协调推进——浅议基本医疗保险门诊统筹支付政策实施中存在的问题及对策[N].中国医药报，2013-3-4(6).

[13]沈华亮.个人账户家庭共享效果几何——深圳市的实践分析[J]. 中国医疗保险，2012,46 （7）：29-31.

[14]张亚林，刘键斌.保基本与强基层同步发展——东莞市门诊统筹成为实现“双效"的结合点[J]. 中国医疗保险，2011,35（8）：34-36.

[15]黄岩.东莞市社会基本医疗保险制度社区首诊SWOT分析[J]. 中国初级卫生保健，2012,26 （2）:11-13.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Review on the Outpatient Pooling Funds in Basic Health Insurance for Employees

Lin Jian (China Health Insurance Research Association, Beijing 100716, China)

Based on the problems in basic outpatient health insurance for employees and the current situation in exploring outpatient pooling fund for the employees in the local area, and through the way to establish pooling fund for outpatient health insurance, a systemic search is conducted and the key point and challenge of this research has been proposed, which provide perspective and revelation for further study.

basic health insurance system for employees, outpatient pooling funds

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.7

2013-12-27

林坚，中国医疗保险研究会学术推广部主管，主要研究方向：医疗保险政策、慢性病管理。