德国长期照护保险制度的特色及改革动态

陈诚诚

（中国人民大学中国社会保障研究中心 北京 100872）

德国长期照护保险制度（下文简称“长护”）自1994年立法至今已有二十年之久，主要解决德国老年群体特别是高龄老人、失能老人的护理问题。在人口老龄化的当下，许多国家均在探索和构建能够有效解决老年护理问题的社会政策，其中日本、韩国就先后效仿德国建立了自己的长期照护保险制度，并针对国情做了相应调整，其实践效果亦得到了国民的认可。如何选择适合中国特色和福利文化的社会政策来解决高龄老人、空巢老人、失能老人日益增多的社会问题，已经成为中国面临的重大现实问题，尽管国家层面的政策迄今未能出台，但一些地方也在积极探索。例如，南京市推出了新型居家养老服务方式：子女、儿媳在家照顾卧床不起的父母公婆，政府可以给其发三百到四百元不等的月工资。政策一出台便引发热议，主要的质疑便是子女赡养老人，政府到底是否该发这笔钱。德国在解决老年护理问题的成熟做法，特别是对家庭成员提供护理服务方面的政策支持，无疑为中国提供了有益的经验。

笔者通过在德期间的深入了解和访谈，深刻体会到制度实施所具有的三大特色：第一，从“护理需求权”的概念出发，国家给予公共政策的介入；第二，对护理需求者自由选择权的高度重视；第三，政策对于家庭成员、近亲和邻居等非正式护理工提供服务的支持。这三大特点融合在政策过程、制度框架，以及历次改革之中，使得该制度较为有效地缓解了德国的护理问题。

1 政策确立的焦点问题

德国长护制度从提出到政策定型，各党派以及相关利益集团围绕护理需求性概念、对需求对象的界定、采取何种筹资方式等进行了激烈的讨论，最终形成基本共识，因此，制度定型的讨论是必要的，而达成共识则是确立长期照护保险制度并使之得以顺利实施的关键。

首先，对“护理需求”(Pflegebedürftigkeit) 概念的界定，是德国建立长期照护保险制度的基础。社会法法典第11篇第14条明确规定，当身、心生病或障碍，日常生活需要持续性、规律性地被照顾至少6个月时，就具备“护理需求性”的条件；换言之，当一个人无法自理洗澡、刷牙、梳头发、刮胡子、大小便等“身体照顾”，或无法在“营养”上正常摄取，或者有无法自己上床、起床、穿脱衣服、走路、上下楼梯等“移动”问题，抑或是存在无法自理购物、煮菜、打扫房子、洗衣等“家务”时，就具备“护理需求性”，可以请求长期护理。同时，法律还规定，若当事人只剩下少于6个月的生命时，则其护理需求性也成立。这种从“需求权”的角度出发制定法律，体现了德国照护保险制度高发展水平及对社会权的重视。如何填补“护理需求”，使人们过着有尊严的生活，始终贯穿在制度建设和改革当中。

其次，“护理需求”被定义为一种除了“生老病死”之外的新的社会风险，多数人终其一生可能有此需求。因此，哪些人可享受到护理保险同样是热议问题。并没有狭义的限定在老年群体，而是如何解决这一社会问题上，认定所有具有“护理需求权”的人群。德国长期照护保险强调以全体人民为保险对象，是一项全民保险（Volksversicherung）。

除了覆盖对象的划定之外，采取何种筹资方式亦是讨论的焦点。经过协商和交流，依然采取了以社会保险为制度安排的筹资方式，当界定了“护理需求”为一项非私人的社会风险之后，社会化的制度安排便变得毋庸置疑。与斯堪的纳维亚福利体系的公共化社会政策相比，德国的长护制度采用了德国惯用的现金给付型社会保险模式，这无疑是对俾斯麦模式的社会保险制度的扩张或发扬。

在上述三大焦点中，“护理需求权”一直是一个核心话题，即当“护理需求”作为一种新的社会风险被承认之后，需要明确的就是“谁”该拥有这项权利，通过什么手段来实现这一权利。

2 制度的突出特色

长护制度的参保者遵从法定医疗保险制度，申请人通过标准化的资格审核之后才可知是否为受益人群，以及享受哪一等级的护理服务。长护制度的筹资方式为现收现付制，雇主和雇员各负担筹资额的一半，作为财源的主要组成。在享受服务给付时，个人需要承担部分费用；同时，30%的护理需求者在享受机构护理时接受社会救助，即政府提供一部分财政补助。给付项目分为居家护理和机构护理，给付方式则分为现金给付、服务给付和混合给付。其中：居家护理可分为由专业护理人员提供的护理服务（服务给付）和非正式护理人员提供的服务（现金给付），机构服务分为日间护理、夜间护理和全机构护理等。长护制度实施至2013年，全德国享受此项制度给付者有259万人，其中有115万人享受到现金给付方式，13万人接受的是服务给付方式，40万人选择了现金与服务给付的混合方式。[1]可见，德国的大多数老年人偏好选择家属、近亲和邻居提供服务的传统方式。

在界定“护理需求性”概念后，德国长护制度对如何使公民享有此项权利给予了政策支持，尤其是对护理需求者赋予了充分的自由选择权，可以自主决定和选择是在家中还是在机构享受护理服务，是依靠家属提供服务还是接受专业护理人员的护理服务。以及对非正式护理人员提供的服务从政策上给予了大力扶持。

在长护制度立法之前，德国约有90%的护理需求者由家属进行居家护理，家庭是“最大的护理服务站”，当时约有80%民众希望当自己成为护理需求者时，能够在自己家中接受护理服务。立法者基于调查所获结论来提供政策支持，可谓是民心所向。基于护理工作常常迫使护理提供者减少或是完全放弃既有的工作，以致因为失去工作而导致无法享有原来的社会保险，使得因为照顾老人而遇到生活风险。因此，德国《长期照护保险法》第44条规定，应对护理者提供年金、职业灾害与失业等社会保险。这里所指的护理者依照第44-45条可分为“一般护理者”和“处于护理假期间的护理提供者”，即并非是机构、社区护理服务站的签约人员，而是家属、近亲或邻居等。由此可见，德国长护制度非常鼓励和支持家庭护理和非正式护理人员提供服务。这不仅吻合了德国以家庭为中心的历史传统，而且也能够更好地满足护理需求者可以自由选择由“谁”来提供服务的权利。

3 制度的改革动态

长护制度自1995年实施，经过几次小幅度的修正，而最重要的一次制度改革是在2008年7月1日开始实施的长期照护保险结构改善法（Pflege-Weiterentwicklungsgesetz），改革内容包括多个方面。其中，对于护理需求的调整、护理假（Pflegezeit）的实施是此次改革的重点。

长护制度在资格审核时，依照需要护理的程度将护理等级标准化，分为三个等级。此次改革的一个重要取向就是重新界定“护理需求权”的范围，将护理等级由三等级改为“微小、显著、严重、最严重、特别需要”五种不同需求度。同时，将评估工具分为“移动、认知与联系能力、行为与心理问题、自我照顾能力、疾病与治疗情况下所需要的护理、日常生活安排与社会接触”六个维度。

护理假指的是雇员如遇到亲人或家属有紧急护理需求时，可以向雇主申请10天（最高可至6个月）的停薪假期。考虑到企业人力调度问题，这项规定被限制在15人以上的单位。而相较于照顾生病子女在请假期间可以依法领取薪资的情况，停薪假期的实施否决了护理工作的商品价值，因此遭到许多批判。尽管如此，在深厚的俾斯麦福利体制的传统文化之下，虽然不提供工资，但长护基金将支付护理人员的医疗、失业以及长期照护的保险费，以维护其因从事护理而中断工作期间的社会权。

4 基本结论

德国的长护从制度定型、内容框架和改革方面都凸显了本文所指出的三大特色。从制度的起因来看，人口老龄化、失能老人、高龄老人增加和家庭结构的变化构成了制度的出发点。但该项制度的细节设计却映射了俾斯麦福利体系的特色，可以说是社会因素决定了该政策的有无，而历史文化因素决定了制度模式的选择。

德国长护政策在实践中展现了以下两项重要的制度特征。首先，俾斯麦福利体系基于以社会保险为主的男性养家者模式（malebreadwinner model）以及强调传统家庭的自我运行功能。在男性养家者模式下，男性参与劳动市场，并可获得与职业相关的十分健全的社会保险制度。如因为工伤、疾病、年老和失业等社会风险所导致的经济不安全的状态均可以受到保护，而对于传统家庭的强调则表现为节制女性积极参与劳动力市场，鼓励女性在婚后从事全职的家庭照顾工作。这是俾斯麦福利体系非常重要的特点，德国的四大社会保险制度均带有其特色，长护制度也不例外。其次，俾斯麦福利体系的运作强调补充性的原则（principle of subsidiarity），认为当个人有护理需求时，护理服务的提供应该首先来自于家庭，其次是社区组织或是志愿慈善协会，而国家介入则是最后的手段。这种思维其实是源于基督教伦理传统上对于家庭功能的强调与重视，认为家庭才是照顾服务的最佳提供者。因此，对比北欧国家广泛的社会服务政策，俾斯麦福利体系非常强调家庭政策，通过提供慷慨的现金移转给付，支持家庭扮演福利服务提供者的角色。[2]

德国长护制度建立与发展的经验表明，社会保障制度必须尊重所在国家的文化传统才更易于被民众所接受。正因如此，德国长护制度自建立以来稳定推进，效果良好。国家并没有大包大揽所有的护理任务，而是通过将“长期护理”定义为“社会的责任”，国家以公共制度的介入，来缓解家庭护理的责任与经济负担。从这个角度看，对传统家庭模式受到重视的社会环境下，我国南京市政府近期所推出的对于家庭护理的积极引导方式，不失为一种有益的尝试。

[1]德国统计局官网：https://www.gbebund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=0&p_knoten=FID&p_sprache=E&p_suchstring=89&p_th_id=-8.

[2]陈明芳.福利国家的重构：以德国长期照护保险制度的建置与改革[J].台大社工学刊，2012,(25).