双向转诊是构建农村分级诊疗体系的基础

杨敬宇 杨永宏

（1甘肃中医学院经济管理学院 兰州 730000；2兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）

现阶段，在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府卫生投入和优秀人才向大城市大医院倾斜，全民医保释放大量医疗服务需求，势必进一步加剧在大医院看病难、看病贵的结构失衡问题。理论和国际经验表明，构建分级诊疗、急慢分治的就诊模式是解决看病难、看病贵问题的必要条件，而合理的分级医疗体系及顺畅的转诊制度是优化卫生资源配置与利用的关键。双向转诊是分级诊疗的基础，分级诊疗是双向转诊的基本前提，只有对双向转诊制度存在的问题进行系统研究与改善，才能推进分级医疗体系的建设。

1 分级诊疗是医疗卫生制度的重要组成部分

我国农村三级医疗预防保健网是上世纪六七十年代建立起来的，改革之前，农村居民看病就医基本上是按照三级诊疗模式进行的。随着社会经济体制的变革与卫生资源配置的持续失调等，城乡居民就医逐渐走向盲目与自由选择，致使“大医院人满为患、基层医院门可罗雀”的现象普遍存在，城乡居民就医行为的错位、混乱和无序使得卫生资源浪费与短缺并存。

从2003年我国卫生部门提出分级诊疗的制度设想，至2014年国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》要求：“制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序”，推进分级诊疗体系建设一直是我国医改关于医疗服务递送新格局的基本制度改革取向。

目前，我国新农合存在基金结余与实际补偿比偏低、基金超支与流向不合理的现实矛盾，对构建分级诊疗体系提出了迫切的现实要求。随着新农合市域统筹的逐渐建立，在市域范围内建立分级诊疗和双向转诊机制更加必要。然而当前不仅基层医疗机构首诊制刚性有限，分级诊疗又缺乏实施细则标准与信息互联协作，而且探索中的医疗联合体分级诊疗组织松散而绩效低下，公立医疗机构改革尚未从政策、体制和机制上推进分级诊疗制度的建立。

2 双向转诊是分级诊疗体系的基础

双向转诊是根据病情与人群健康需要而进行的上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院间的转院诊治过程，包括纵向转诊和横向转诊两种形式。1997 年，《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”，2009 年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》又提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。实际上，我国改革前的农村三级卫生网络所运行的转诊制度模式，就是国际上较为通行的做法。新医改“保基本”“强基层”与“建机制”的改革，关键就在于合理布局基层卫生资源，提高服务能力，为转诊制度乃至分级医疗体系的确立奠定基础。

然而我国双向转诊一直面临“转上不转下”的尴尬，关键在于没有解决分级诊疗过程中的诸多制度障碍，存在盲目或政策硬性推行分级诊疗的现象。目前的试点改革中，社区首诊制、分级诊疗体系等尚在建设中，实行社区首诊制的前提是社区卫生服务水平达到相当水平，而大部分地区尤其西部农村社区卫生服务水平短期内难以有效提高。同时，试点中的双向转诊制度缺乏应有的激励和约束机制，难以有效引导和规范医疗机构的转诊行为。

此外，区域探索建立中的新型分级医疗体系，没有将社区服务机构、大型综合医院、专科医院等医疗终端进行有机结合，不同级别的医疗机构没有形成合理分工前提下的联动机制，难以建立严格而规范的转诊制度。尽管政策一再提出并试点建立合理分工的医疗服务递送体系，但现阶段政策并没有改变卫生资源过度向城市、大医院倾斜的政策性资源配置倾向，卫生资源结构的“倒三角”格局短期不会改变，建立双向转诊与分级医疗体系任重道远。

3 构建农村基层分级医疗体系的重点

构建分级医疗体系需要发挥市场在资源配置中的决定作用，强化政府区域卫生规划、筹资、提供与监管职能。现阶段，需要从如下几方面推进，以逐步建立起既有利于医疗费用控制又病源有序分流的卫生制度体系。

3.1 加快推进医疗机构补偿机制改革。以支付方式改革为重点，推进医保支付机制改革，重建医疗机构及医生的激励与约束机制。医保供方支付机制改革与预算管理的支付导向，不仅有利于建立梯度医疗服务体系，引导卫生资源与基本医疗服务重心下沉，优化医疗资源的配置和利用，而且有利于形成医院和社区间的良性双向转诊制度。

3.2 以存量调整为主，加强社区医疗服务体系。加快农村三级医疗卫生服务体系改革与建设，使农村居民享受到基本医疗卫生服务是分级诊疗的基本要求。现阶段，可考虑转变对社区医疗体系的投入方式，以存量调整为主，将一、二级医疗机构纳入社区医疗体系，重新梳理社区医疗体系运行机制，从而迅速壮大农村社区医疗体系，并在相当程度上减缓卫生人力培养周期长的短期限制，提高新增财政投入的利用效率。

3.3 重视双向转诊中的下转制度设计。在推进基层分级诊疗中，政策层面应当双管齐下，既重视引导群众选择社区医疗机构作为首诊机构，也要重视推进双向转诊中的下转工作，以重构社区医疗体系。如果能够改革三级医院和综合医院的补偿机制，使其不再需要和社区服务机构竞争病患，则不仅可以提高社区医疗服务的水平，引导患者到社区医疗服务机构就医，也可使三级医院和综合医院回归“高尖精”医疗服务定位。

3.4 进一步明确农村医疗机构的分工与职能。目前，在继续建立健全全科医生制度，发挥其“守门员”作用的基础上，持续优化不同级别医疗机构差别化价格政策、新农合不同医疗机构患者自付比例等，引导病人合理分流。探索乡镇卫生院包村医生与村医结对，成立“全科医生团队”，以形成现阶段农村全科医生首诊制度的“守门员”。推广社区首诊，不应该仅仅是看病就医，还应包括预防、保健、慢病管理、健教等，制定分级诊疗硬性规定、实施细则或诊疗指南，以便分级诊疗有实质性落实。

3.5 加快推进分级诊疗信息化与评价体系建设。可考虑先在新农合统筹市级城市建立局域医疗网络，各个医疗机构间联网互通，实现各类医疗信息的网络共享，减少信息流通过程的损耗和变质，增加分级诊疗的透明度与运行成本。以分级诊疗信息化平台为基础，以“小病在社区、大病在医院”为理念，建立新农合支付方式改革评价体系。

3.6 试点医联体内部运行体制改革。鼓励大医院与区县医院、区县医院与乡镇卫生院协作联合。目前，医联体大部分以松散型资源整合与技术帮扶为主，既缺少法律与制度约束，且各级医疗机构间的服务价格、报销比例、转诊流程等模糊而没有明确界定。要使医联体有效地在分级诊疗中发挥作用，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医，需要在体制与机制改革上有所突破。既要打破医联体内医师执业地点的限制，又要消除医联体内医保障碍，进而消除患者选择医疗机构就诊与医疗费用报销的障碍。

3.7 加大基层医疗人才的培养和引进。积极采取有效措施，如“请进来、走出去”的办法等，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，以不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力；将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化；加大全科医生的培养力度，持续提高基层医生的待遇水平，不但要让技术高的医生能留在基层，而且还要吸引大医院中的医生愿意到基层；要持续落实对口支持和医生下基层政策，提升基层医疗服务能力，这是建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度的现实重中之重。

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[3]雷光和，陈小嫦.双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究[J].中国卫生事业管理,2012 (12):897-898.