县级公立医院改革的实践探索与思考

王卫东

（六安市医疗保险基金管理中心 六安 237000）

县级公立医院综合改革（以下简称“医改”）是深化卫生事业体制改革的重点和难点。确保医改成功，既要有科学合理的政策设计，又要有坚强有力的推进机制，还要有适时完善的纠错机制。为此，安徽省六安市进行了积极的实践探索。

1 主要做法

六安市现有县级公立医院13所，其中：综合性医院8所，中医医院5所。2012年11月1日，本市霍山县所辖2所县级公立医院率先实施综合改革。同年12月15日，寿县、霍邱县、舒城县、金寨县、金安区、裕安区所属11所县级公立医院综合改革工作全面启动。

1.1 坚持政府主导，强化责任落实。一是加强组织领导。在市及各县区成立医改领导组，形成“政府一把手负总责、分管领导具体抓、成员单位通力协作”的综合改革推进机制。二是加大政府投入。牢固树立“优先建设发展县级医院”的理念，将医改经费列入年度财政预算管理，2013年全市医改经费预算8200万元，较医改前增长了90%。三是合理配置资源。完善县域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定医院数量、布局、功能、规模和标准。明确县级政府重点办好现有公立医院，原则上不再新办公立医院，新增医疗机构优先考虑社会资本，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。

1.2 改革补偿机制，破除“以药补医”。一是严格执行基本药物零差率销售政策。试点县和非试点县级公立医院分别于2012年11月1日、12月15日起取消药品加成，全面执行零差率销售政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，并从2013年1月起，在省药品集中采购平台统一采购和配送药品。二是合理调整医疗服务价格。提高诊察费、手术费、护理费收费标准，降低大型医用设备检查和治疗价格；统一床位费收费标准，纳入基本医保支付范围。三是及时拨付药品零差率补助经费。将零差率补助资金纳入财政年度预算，补助标准以2011年县级公立医院诊疗服务人次为基数，省级财政按每人次每年补助9.16元及时拨付至医院，用于弥补医院取消药品加成减少的收入，2013年共计下达补助款1860万元。医改后县级公立医院诊疗服务人次增长差额部分，由县级财政补足。

1.3 改革运行机制，提高服务效率。一是推进人事管理制度改革。重新核定人员编制7940名，较改革前增加4311名；重新核定床位数6518张，较改革前增加3762张。探索建立现代医院管理制度，优化管理队伍结构，实行中高层领导岗位竞聘机制。二是推进收入分配制度改革。实施岗位绩效工资制度，制订以“服务质量、数量和患者满意度为核心”的绩效考核办法，坚持多劳多得、优绩优酬，绩效分配向临床一线和重点岗位倾斜，从而提高医护人员待遇，稳定人才队伍，提升医疗服务质量。三是改善医疗执业环境。加强医务人员执业保险制度和风险防范机制建设，成立医疗事故调解委员会，设立医疗风险基金，组织县级医院和基层医疗卫生机构积极参加医疗责任险，提高医疗机构风险防范化解能力。

1.4 完善医院管理，规范医疗行为。一是加强服务能力建设。科学编制县级公立医院重点专科发展规划，支持重点专科建设，尤其是近年县外转诊率排名靠前的病种所在临床专业科室建设，为实现“大病不出县”打下坚实基础。二是加强医疗行为监管。加大对大处方、乱检查、过度医疗等违规行为处罚力度，引导公立医院逐步回归公益性，做到“合理检查、合理治疗、合理用药”，为人民群众提供更好的医疗服务。三是加强医疗成本控制。推行县级医院检查、检验结果互认，减少重复检查，降低医疗服务成本；开展临床路径管理，推行单病种限价，规范临床诊疗行为，控制医疗费用过快上涨；开展远程医疗服务，借助省市级优质卫生资源，降低县级医院服务成本。

2 初步成效

经过两年实践探索，医改取得了较好的成效，初步实现了“患者负担能下降、医院收入不减少、医保基金可承受”的改革目标。

2.1 运行效率明显提升。2014年1-10月，全市县级公立医院门急诊173.9万人次，同比增长25.4%；住院18.2万人次，同比增长12.3%；平均床位日8天，平均住院天数减少1天；住院率上升1个百分点；转院率下降0.8个百分点；次均住院费用5160元，同比增长2.0%；人均自付费用为1871元，人均自付比例为36.3%，同比下降1.6个百分点。主要得益于药品零差率、大型医用设备降价等改革措施的落实和医务人员积极性的提高。

2.2 收入结构明显优化。今年前十个月，全市县级公立医院总收入12.1亿元，同比增长10.8%，其中：财政补助收入7920.5万元，同比增长116.2 %；医疗收入9.7亿元，同比增长15.7%。在医疗收入中：药占比为42.1%，下降6.2%；护理费占比7.0%，增长12.9%；手术费占比6%，上升20%；材料费占比10.9%，增长10.1%。分析可见大型检查收入明显下降，体现医务人员技术劳务价值的诊察费、护理费、手术费等收入上升。

2.3 服务能力明显增强。13所县级公立医院中有5所综合医院通过二甲医院评复审，有4所中医院通过二甲中医院评复审。通过不断加强基础设施建设、重点专科建设、人才队伍建设，以及不断改善服务条件、优化服务流程，县级公立医院的服务能力得到增强。今年前三季度，全市新农合病人县域内就诊率达67.5%，同比提高4个百分点；县级医院参合农民住院人次占比达29.2%，同比提高1.5个百分点。

2.4 群众满意度明显提高。通过全面落实改革举措、开展惠民便民服务、加强医德医风建设等，医院核心竞争力和群众信任度不断提高。问卷调查结果表明，群众和医务人员对医改满意度分别为91.5%、93.4%，较年初第一次督导调查时分别提高5个和6.1个百分点。

3 医改任重道远

由于医改政策性强、标准高、要求严、操作难度大，加之时间紧，任务重，目前还存在一些不容忽视的困难和问题。

3.1 法人治理机制不健全。政府既办医院又管医院，所有者和管理者责权不清，无法形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。人事分配制度改革缓慢，院长依然是委任制，医院用人自主权得不到落实。医务人员工资总体水平依然是按事业单位核算，医院难以吸引和留住优秀人才，医务人员积极性也难以调动。

3.2 药品零差率效应不明显。三医改革不同步，特别是医药价格改革滞后，市场定价机制缺失，很多药品和耗材价格虚高，严重制约了医改顺利推进。虽然实行了零差率，仍有相当一部分中标药品价格高于药店零售价或医疗机构先前采购价格。零差率只能切断医院对药品利润的追求，但切不断药企药商对药品利润、医院科室医生对奖金绩效的追求，药品促销、外购药现象仍然存在。

3.3 群众受益不明显。医院逐利行为还没有从根本上扭转，对医疗费用的控制作用未得到充分发挥，医疗费用伴随着医疗机构建设快速扩张而高速增长的趋势未得到有效遏制，患者实际医疗费用支出基本持平，或减少不明显，短期内群众所得实惠不多、受益程度不够。

3.4 医院可持续发展难题尚未有效破解。本应由政府承担的医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养等投入得不到全面落实。医院空编近2000个，专业技术人员引不进、留不住、用不上等问题并存，特别是山区医院技术骨干、学科带头人严重匮乏。而县级医院的债务累计更是高达16亿元。

4 对策建议

医改是惠及千家万户的重大民生工程，关系广大人民群众和医务人员的切身利益，关系社会和谐稳定。要持续深化医改、确保改革成果最大限度地惠及广大群众，必须从以下几个方面着力：

4.1 强化政府公共服务职责，完善医改保障机制。政府应发挥主导作用，履行出资人责任，足额落实县级医院离退休人员费用，切实保障县级公立医院在岗人员（含编外聘用人员）基本待遇，承担医院基本建设、大型设备购置等合理支出，清理化解历史债务。研究建立医改评价机制，将县级医院综合改革工作纳入政府目标管理考核内容，加强服务能力建设。加快药品价格立法和打击腐败行为，深化医药价格改革，发挥价格杠杆作用，培育市场机制，鼓励自由竞争，切断灰色和不法利益链条，使大多数药品价格回归合理水平，真正造福于民。

4.2 创新人事管理机制，增强发展活力。全面落实县级公立医院经营自主权，突出院长职业化管理能力的培养，建立完善医院院长目标责任制和院长收入分配激励约束机制，落实院长年薪制。改进卫生人才招录制度，加大医疗机构用人自主权，从实际需要出发确定短缺专业人才报考条件，确保优秀人才进得来。妥善解决现有岗位聘用人员待遇，在职称评聘、工资福利、社会保险、进修培训、考核奖励等方面，与在编在岗人员享有同等待遇。探索建立县级医院职业年金制度，妥善保障岗位聘用人员退休待遇水平。强力推进县级医院“特岗医生”措施，引进高水平专业技术人才，提高医院技术水平。

4.3 完善医院管理，规范医疗行为。加强医保医师制度建设，推广临床路径管理，规范医疗服务行为。医保经办机构和定点医院签订协议，对有执业资质的医生进行备案申报，纳入医保医师范围管理，将医保医师医疗行为与医疗机构医保费用结算、医生评先评优职称晋升挂钩，对医生违规行为实行“一票否决”，加大对大处方、乱检查、过度医疗等违规行为处罚力度。

4.4 加快医保支付政策和付费方式改革。依法明确医保基金用途：无论是门诊人头人次费用，还是住院项目费用，其中，50%以上补偿医生劳务，与财政支付的人头费相加，用以支付公立医院医务人员的薪酬，根治医生卖药和医药难分的顽症；30%以下用于购买药品、耗材和检查费用，从而抑制过度和不当的医疗行为；20%以下用于补偿行政，公立医院由政府出资建设，不取回报；私营医院由股东投资建设，获利较低，回收期较长，给予补偿。寓管理于服务，全面推进对定点医院实行医保费用总额控制综合结算和预付制，探索多种付费方式，在支持医院发展中实现双赢。

4.5 完善医药招标配送机制，有效减轻群众就医负担。建立中标药品动态调整机制，加强对中标药品后续监管，对各地普遍反映价格虚高、医保经办机构纳入预警管理的药品，建议及时调整更换品种或调整中标价格，最大限度地使中标药品价格趋于合理。完善药品配送机制，允许通过招投标方式选择药品配送企业，通过提高药品配送集中度和药款及时回款等方式，鼓励配送企业拿出一定比例的资金用于支持医疗机构发展。扩大集中招标采购范围，按照先试点、再推开的步骤，逐步将县级医院耗材、医疗器械采购纳入全省或全市统一采购范围，执行全省或全市公立医疗机构耗材、医疗器械集中招标采购目录和最高限价。

[1]潘健,程立.六安市县级公立医院改革调研报告[R].安徽省六安市卫生局,2013.

[2]杨燕绥,胡乃军.医疗保险经办机构能力建设的目标和路径[J].中国医疗保险,2013,60(9):23-26.

[3]安徽省人民政府.关于县级公立医院综合改革的意见（皖政[2012]98号）[Z].2012.