医保支付和监管与医疗服务绩效评价协同机制探讨

雷 鹏 王克利 吴擢春

（1复旦大学公共卫生学院 上海 200032；2公共卫生安全教育部重点实验室 上海 200032；3上海市徐汇区人力资源和社会保障局 上海 200030；4上海市徐汇区卫生和计划生育委员会 上海 200030）

新一轮医药卫生体制改革于2009年启动以来，我国基本医疗保险取得了世界公认的巨大成就，全民享有基本医疗保险的目标基本实现。但不容忽视的问题是，将资金投入和参保率转化为具有成本效益的医疗服务依然面临困难，原因是资源浪费、效率低下、质量不佳以及卫生人力短缺且分布不合理。目前，基本医疗保险事业改革与发展循序渐进，重心已从扩大覆盖范围和改善待遇水平的初级阶段，逐步转向提高基金效能，进入改革深水区。同时，以提高医疗服务绩效为主要目标、医药卫生体制改革任务中最复杂、最艰巨、分歧最突出的公立医院改革，进展和成效不甚理想。发挥医保支付方式的杠杆效应，在控制医疗费用和提高服务绩效双重目标之间达到最佳平衡的改革路径，被普遍寄予厚望。

本文认为，推进公立医院改革，必须辅之以医疗保险支付和监管与医疗服务绩效评价协同机制，克服支付方在医疗服务提供过程中的信息劣势，扭转被动付费的传统角色，激活监测、评估与反馈、引导功能，形成有效的激励和约束，实现有的放矢的精细化管理。

1 医保支付方式改革

从已经建立全民医保制度的国家来看，无论采用何种医疗保障制度模式，医保支付方普遍以控制费用和保证质量为目标，通过谈判与合同对服务提供方进行制约。目前国内外常用的医保支付方式包括按项目付费、按住院床日付费、按人头付费、按服务单元付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组付费以及建立在上述各种付费基础上的总额控制。理论和实践证明，服务提供方在传统的按项目付费方式容易产生严重的过度医疗动机和行为，因此各国都在探索和尝试支付方式改革。总体来说，改革呈现两大趋势：一是引入预付制，以按疾病诊断分组支付、按人头支付、总额预算等预付方式为主，以按项目支付为补充。二是目标多元化，支付方式不仅致力于减少不合理医疗费用支出，开始与医疗服务绩效或结果相挂钩，演变成以传统支付方式为基础的按绩效支付方式。

利用支付方式的经济杠杆作用，促进公立医疗机构补偿机制的转变，推动公立医院改革。增强医保对医疗的激励约束作用。建立医保经办机构与医疗服务机构之间的谈判协商和风险分担机制。

2 医保监管体系建设

医保监管体系与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段，加强监管和评价极为重要，否则会出现“伪效果”。然而，目前我国医保监管体系建设滞后于医保支付方式改革进度，对改革产生的复杂效应的应对能力明显不足。比如实行医保总额预付之后，出现了限制医疗和过度医疗并存的矛盾局面，如定点医疗机构一方面机械限制门诊处方金额和住院天数、要求参保患者自费购买治疗必需的医保目录内药品，另一方面无指征、重复、套餐式检查化验以及扩大手术适应症、滥用高值医用耗材等，违背了“因病施治、合理诊疗”的原则，严重降低了需方就医体验和满意度。以上海为典型代表的部分地区出台了专门的医保监管办法并组建专职医保监督检查队伍，在强化监管体系方面做出了有益探索和尝试并取得明显成效。

但由于医疗服务过程中供方、需方和支付方之间信息不对称，支付方通常不能充分预测和控制供方和需方对支付方式改革的反应。而医保常规监督检查和投诉举报处置往往局限于现象和个案治理，其效果属于亡羊补牢而非未雨绸缪，没有从根本上健全体制机制和理顺利益格局，难以为支付方式发挥杠杆作用提供支撑和保障。

3 医疗服务绩效评价

目前关于医疗机构绩效的评价以医疗机构内部绩效管理和卫生行政部门对医疗机构的工作考核为主，评价指标体系更偏重运转效率和经济效益。其导向与我国公立医疗机构的功能定位和社会期望存在一定偏差，而且结果公开和信息利用程度均不高。

我国当前的医保支付方式改革更关注费用控制目标，在改善绩效方面的努力明显不足。尽管各地广泛采取定点医疗机构服务协议、分级管理和医保管理信息系统建设等措施，在对定点医疗机构的考核方面做出一些努力，但由于缺少系统、精确的医疗服务绩效评价体系，未能形成实质性约束力和有效的激励、引导。在“医保管费用、医政管质量”部门分工思路的影响下，卫生行政部门更为关心医疗服务绩效，社保行政部门更为关心医保基金安全和可持续性，尚未普遍实现医疗服务绩效评价和医保支付与监管的全面有机整合。

4 三方协同机制的必要性

要成功推动公立医院改革，需要医疗服务供方（定点医疗机构）、需方（参保人员）、支付方（社保行政部门）、行业管理方（卫生行政部门）等利益相关方充分了解并尊重彼此的合理利益诉求，同时在各自的核心目标之间进行动态平衡并达成共识，即只有实现基金收支平衡、患者健康受益、医生价值实现、行业水平进步等多元目标之间的良性互动和循环，才能实现各方权益的交集最大化。

这就要求建立具有包容性、科学性的医疗服务绩效评价体系，并将其与医保支付和监管体系进行充分整合，将评价结果与医保定点资格定期校核（延续、暂停或终止）、医保基金支付方式和标准等挂钩，促使医保管理从粗放向精细、从僵化向动态发展，从而打破医疗服务过程的信息黑箱，实现资源配置的帕累托最优。

5 医疗机构适应策略

随着医保支付和监管与医疗服务绩效评价协同机制的逐步建立和完善，医疗机构必须优化完善绩效管理，在战略规划、财务管理、业务流程、薪酬分配、患者满意度、组织成长、信息管理等方面进行适应性调整。

5.1 战略规划

医疗机构必须尽快摆脱原来以规模扩张和经济创收为重心的思维桎梏，确立以内涵建设为重心的发展战略规划，创新管理机制、优化资源配置，提高诊疗技术水平和服务质量，从而促进市场竞争力提升和经营绩效持续改进。同时，还需要加强对临床科室的培训、宣传与沟通，使其充分了解现行医保制度变革，吸取其建设性意见，以便凝聚全体员工对新的战略规划和目标体系的共识，形成一盘棋。

5.2 财务管理

要保证医务人员合理收入不减少、医疗机构长期发展不受限，就必须加强成本核算，建立标准、全面、科学的财务绩效指标体系，细化、精确成本分析，探索医疗项目成本核算和病种成本核算。加强医疗机构、科室两级全成本核算，作为绩效考核制度的基础，开展医疗机构收益能力分析、发展能力分析和成本管理控制效果分析。对大宗物资和基建项目进行经济学评估，为决策提供证据支持。这对传统的财务管理提出了更高的要求，需要其在医疗机构管理过程中承担更重要的责任。应理性面对医保总额控制的约束，创新预算管理模式，结合科室间客观差异调整其医保费用支出结构，在临床科室财务绩效考核指标中加大相关指标的权重，通过挤出过度医疗水分实现合理盈利。

5.3 业务流程

从临床诊疗规范和组织管理两方面入手，对医疗服务流程进行优化设计和严格执行。一是探索主要病种的临床路径，合理控制医疗服务过程中可能带来不利后果的主观随意性和过度的弹性，改善医疗服务质量，控制贵重药品、高值耗材、医学影像检查的滥用，减少不必要发生的费用。加强医技科室、手术室、重症监护病房使用和患者住院各环节的流程管理，缩短平均住院日。优化医疗机构内部辅助性、支持性服务的流程，提升资源配置和服务提供效率，如调整设备设施布局，在不明显增加资本投入的前提下增加服务承载能力。二是要理顺机构内部医保管理的权责结构。赋予医保管理科室必要的权限，以协调医务、质控、院感、药剂、病案、信息、财务等部门，围绕医保管理核心指标明确科室和岗位责任并加以制度化。对药品、高值耗材、大型设备采购的把关，尤其应从医疗机构战略规划出发建立讨论协商和经济技术评价机制。

5.4 信息管理

管理过程的精细化离不开管理手段的智能化，围绕关键绩效指标的动态监测和循证决策等功能模块将成为迫切需要，如通过管理信息系统向医保、财务、药剂等部门传送有时效性的统计分析报告，为临床医务人员提供异常情况预警提示等。

5.5 薪酬分配与人才培养

切断临床医师个人收入和其提供的诊疗服务的经济产出之间的捆绑关系，用全面绩效考核结果代替单纯经济产出来评价医务人员和制定薪酬方案；通过科室轮转、委托培养等渠道培养具备临床医学、卫生经济、信息技术等专业知识背景的复合型人才，成为医疗机构内部医保管理骨干力量。

从长远来看，协同机制的建立和完善将带来医疗机构战略规划和愿景的调整。医疗机构绩效管理的难点在于如何将总体战略内化为一线医护人员的行为改变动力，以及在医疗机构医保管理科室和其它行政职能科室以及临床医技科室之间进行良好的沟通反馈，克服历史惯性和现实障碍，实现基金可持续、患者得实惠、医生有干劲的共赢目标。

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