“三医联动”为何依旧难——本刊2015年策划会观点综述

文 /海 韵

医疗、医药、医保，简称“三医”。在深化医改中，“三医联动、三改并举”，形成改革合力，才能达到体制顺、机制活、事业兴的目的，从而造福于人民健康。这一点早已成为国人的共识。在上世纪八十年代的医改中就曾明确提出“三改并举”，但至今依旧难以“联动”起来，“并举”也仅仅停留在文件要求、媒体和学者的呼吁中。新医改六年来，“三医”不仅没能顺势而为推进合力十足的联动，还出现了逆势乱动的现象。原因何在？11月21日，本刊在上海召开医保宣传策划会，与会同志将其作为难点进行了一番由表及里的剖析。

联而不动甚至乱动的种种表现

联而不动，是指“三医”有着不可分割的内在联系，本该联动却没有联动，甚至逆势乱动。

混淆购买与补偿的关系，将医保的购买服务误为对公立医院取消以药养医后的收入缺口进行补偿。实际上，购买与补偿是内涵完全不同的两回事。购买，是一种市场行为，买多买少或买与不买，均是根据需求而定；买谁的或不买谁的，由买方选择；买卖双方可以平等地讨价还价，买得值、性价比高才买，而价钱高、质量低，完全可以不买，另寻卖家——由此可见，购买的主动权完全掌握在买方即参保大众手里。补偿则不同，不是可补可不补，只要公立医院取消了以药养医就得补；只能补给公立医院，因为取消以药养医革除的是公立医院的痼疾；不能讲价钱、论优劣，叫你补多少就得补多少，参保大众及其委托人没有主动权。由此可见，补偿是一种行政行为，是拿百姓的“救命钱”补偿改革成本。

设置城乡医保整合障碍，鼓吹“一手托两家”，既想当会计又想做出纳，独揽管理权。还振振有词：医保，医保，让懂医的人来管理才能保得好。管理体制归属之争导致城乡医保整合大局深受影响：已成为顶层决策的城乡医保整合陷入搁浅的困境，建立更加公平可持续的全民医保遭遇掣肘，因为城乡医保整合的目标就是增强公平性，如此分割下去便无公平可言，缺失公平的制度是不可持续的。还要看到，如果基本医保从已经实现“五险”统一的社会保障管理体制中分割出去，将会再现上世纪八十年代和九十年代前八年存在的多头管理弊端，这一弊端导致那个时期的各项社会保险矛盾丛生，寸步难行。于是，1998年机构改革时成立了统一管理社会保障的主管部门——原劳动和社会保障部，现为人力资源社会保障部，实现了“五险”统一管理。从此，我国的社会保险走上了“体制顺、事业兴”的健康发展轨道。面对今天来之不易的统一管理大好形势，难道还能重蹈多头管理的覆辙吗？

否定医保定点管理，将其视为行政审批而企图取消。众所周知，医疗保险定点管理是借鉴国际经验，从我国实际出发而采取的一项具有中国特色的医保管理制度。定点管理的方式从头到尾都遵循自愿申请、平等协商、协议管理、监督考核等原则，走的是市场机制的契约式管理之路。医疗机构是否申请定点，全凭自愿，协议的条款由双方平等协商而定，谈判协商的主体是医疗机构和参保人的委托人医保经办机构。这套做法与行政审批所具有的强制性、只能无条件接受审批而不能平等协商完全不同，二者的区别是清晰的。医保定点管理对维护参保民众的利益、规范医疗服务行为、促进医院建设发挥了积极作用，并取得医保与医疗双赢之效。这一点，已成为定点医疗机构的共识。之所以有人将医保定点视为行政审批，其意在于取消定点管理，是排斥整个医保管理心态的表现。

不负责任地散布“医保基金结余过多与老百姓看不起病的现象并存”，不符合事实。这不仅混淆了基金结余与结存的区别，而且使不明真相的人们对我国的基本医保产生不信任感，降低社会公信力，受害的是医保民生大业。

不搞“三医联动”，却与“三医”之外的机构联动。在城乡医保整合的大势面前，将农村基本医保让给并无现实优势的商保经办管理。这将为今后的整合增加难度。

从公立医院改革滞后看深层次原因

首先必须肯定，我国的公立医院在为人民群众诊治疾病、救灾、预防重大疫情等方面发挥着不可否认的主体作用。其次必须认清，公立医院改革滞后并非医院自身不愿改革，如同以药养医等弊端一样，根源还是体制病，是公立医院改革的主管者不愿改。比如“四分开”中的管办分开，管者不愿分，办者就无奈，管办分不分、何时分，其决定因素不在医院。公立医院改革滞后的板子打在医院身上不公平。最后必须认清，在“三医联动”中，公立医院与医保的联动举足轻重，发挥着主体作用，这两方联动起来，可以带动全盘。

由于公立医院改革滞后，该分的没有分开，以药养医等弊端总体上没有革除，使单兵突进的全民医保成效大打折扣。医保追求的是花钱值，老百姓能得到性价比高的医疗服务，而以药养医的体制机制却驱动着医院开大处方、使用高值耗材、进行重复检查。近来有了检查结果互认的要求，但由于缺乏互认的动力激励和不执行互认结果的制约措施，互认变成了忽视，参保患者转诊一次做一遍检查，积累了一摞片子。对此，医方的解释是对患者负责，防范医患纠纷。听起来蛮有理由，但背后有没有利益驱动呢？如果有，是不是体制机制改革滞后造成的？一个单兵突进，一个改革滞后，突进的一方就会因孤立无助而险象环生，不可持续；滞后的一方就会因弊端和痼疾的存在而失去良好的发展环境和发展动力。

医保不可持续对医院有害无益。基本医保制度建立前，拖欠医院医疗费用的现象屡见不鲜，一年曾被拖欠数千万元的三级医院并非个别，严重影响医院的正常运转和发展。基本医保制度建立后，这种局面才从根本上得到改变。从这个意义上，医疗与医保也要联动起来，相向而行。

回到管办分开，管者要为办者着想。管办分开后，原先不分的实权和实惠将会减少或丧失，但有利于医院和整个医疗事业的发展，这是大局，应该择大善而为之。

走出困境的对策建议

打破“三医”联而不动或自行其是的困局，要选准主攻点。公立医院改革的主攻点应该是管办分开。新医改以来，在公立医院改革滞后的舆论声中，其主管者不是抓管办分开，而热衷于搞所谓医疗服务方式的改进，打外围战，意在转移社会视线。大型公立医院的无序扩张，表面看是医院自身的行为，实际上还是“体制病”在作祟。管办不分的体制不变，公立医院的无序扩张在所难免。忙于扩张的公立医院，哪有心思搞联动。

发挥医保在“三医联动”中的作用。首先，医保在“三医联动”中有自己的优势，如两定管理、支付制度改革等，要运用贯穿在两定管理、支付制度改革中的平等协商谈判机制，对医疗保险医疗服务的监管机制，促进医疗、医药与医保联动。在医疗保险服务层面搞联动，才能使联动的基础更加牢固、联动的方略变成实效。上海医保在支付制度改革中充当协调和组织者，让医疗机构开展平等协商，医院的主要负责人纷纷参加协商，使预算管理、总额控制的改革举措得到圆满落实，患者的基本医疗需求得到保障，医院普遍满意，赞赏有加，双方的联动热情和成效不断提升。这说明，医保在联动中大有可为，当然，为之有道才能有效。其次，医保在“三医联动”中也存在一些不尽人意之处。如药品目录调整周期过长，外资或合资药企研发的一些新药，在国外已纳入医保目录，而在我国却迟迟进不了目录；医保作为购买大户，应该积极参与药品和医疗服务定价，而现状却是基本上没有参与；医保合理控费无可非议，但控费不是第一位的，维护参保人的基本权益更加重要，应坚持以人为本的经办管理宗旨，增强“三医”全面发展的整体意识，这样才能赢得医疗、医药和参保民众的支持，形成正向激励的合力。