工伤医疗费审核存在的问题与对策

2014-02-05陶柏文李卓明

中国医疗保险 2014年12期

陶柏文李卓明

（湖南省医疗工伤生育保险管理服务局长沙 410004）

2004年6月，湖南省启动实施工伤保险，对工伤职工就医管理、医疗费用审核流程等作了明确规定；开发了全省统一的工伤保险信息系统，并与协议机构联网，实现了对工伤职工就医时实时监管。通过十年的运行，取得了一定成绩，但也发现了一些问题。

1 医疗费用支付管理面临的问题

1.1 医疗机构自控能力需加强。部分协议医疗机构将追求经济效益放在首位，忽视了医疗行为的合理性。如部分医院存在入院指征掌握不严、有意延长医疗期的现象，认为工伤职工参加了工伤保险，工伤就医反正有基金买单；有的协议医院在使用高档药品、进口器械和一次性材料时，缺乏费用控制意识，高耗值材料只选贵的不选对的，动辄使用上万的材料。

1.2 工伤职工期望值过高。工伤职工在工作遭受事故伤害或患职业病，付出了身体健康的代价，理应得到适当的救治和补偿，但有的一味追求高、新、尖的检查设备，无论伤情轻重，都希望去高等级医院、用最好的药、享受最好的待遇、超标准治疗。特别是工伤伤情较重或是不可逆性损伤的，对医疗期望值过高，认为多用药用好药伤情就一定会改观，甚至赖在医院不肯出院，提出很多不合理的医疗要求。

1.3 协议签订情况不理想。2014年，省本级和14个地市级统筹区全部实行医疗服务机构协议管理。共与508家签订协议，其中医疗机构（含职工医院）501家，占全部综合性医疗服务机构937家的53.47%，若将职工医院和乡镇卫生院计算在内，则全省医疗服务机构达3236家，工伤协议签订率仅15.48%。

工伤协议签订率较低的原因：一是工伤保险相对于医疗保险来说医疗总费用较少，在医疗机构总收入中占比不多，签订协议积极性不高；二是工伤职工期望值高、难管理，医疗服务机构收治工伤职工的愿望不高。

1.4 医疗监管难度大。一是工伤职工居住分散，存在点多、面广、线长，难以按要求都去协议机构就医，非协议机构就医较多，其医疗费用的审核是后付制，医疗监管难以到位。二是工伤保险医疗总费用占医疗机构总收入少，协议对其制约力不强。三是存在保基本和工伤职工期望值高的矛盾，医疗监管压力大。

1.5 三个目录制度建设滞后。目前工伤医疗管理大都是参照基本医疗保险管理，但两者其实差别很大，工伤医疗没有起付线、自付比例、最高支付限额。对一些高档检查和用药，对高耗材料都没有明确的约束管理。没有独立的药品目录、诊疗目录，容易造成医疗审核方向不明确、标准不统一。

1.6 内置材料标准难确定。医疗机构内置材料品种繁多，型号多样，价格不一，在实际操作中无法把握标准。对于同一类型伤情，应按什么标准使用内置器材，各地核销差异较大，审批随意性强。

1.7 辅助器具配置价格标准偏低。近十年未调整辅助器具配置价格标准，已不适应实际需求。如按标准配置假手、义眼，对帮助工伤职工恢复功能无任何实际意义。另外，一些价格不高又急需使用的辅助器具如拐杖、轮椅、支具等应简化审批流程，方便工伤职工。

2 完善医疗费用支付管理对策

2.1 采取多渠道的结算管理模式。对于大部分协议机构，实行次均住院费用指标控制；对参保单位支出大户推行医疗、康复、辅助器具费用总额控制的付费模式；对协议机构基金使用大户推行费用总额控制的付费模式；对需要长期住院治疗的特殊病例实行年度医疗费用总额控制的付费模式。2014年省本级协议签订的医疗、康复、辅助器具配置费控制总金额达7525万元，相当于2013年同类支出总额的46%，有效控制了工伤医疗费用的过快增长。

2.2 事故备案，事前监管。《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》（湖南省人民政府令第267号）第十二条规定“上下班途中的交通事故或者其他原因造成的重伤事故、死亡事故，用人单位应当于事故发生后24小时内报告；其它原因造成的轻伤事故和职业病，用人单位应当于事故发生后或者接到职业病诊断书3日内报告；因不可抗力原因无法在上述时间内报告的，应当于障碍消除后3日内报告”。根据伤亡事故备案信息，工伤保险经办机构可及时对在非协议机构就近抢救的病人跟踪管理服务，实施事前监管。

2.3 引入“待定工伤职工”概念，事中监管。由于工伤认定需要一定的时间进行调查核实，许多工伤职工在工伤认定决定书送达之前就已经治愈出院，如果按照常规思维和方法进行管理服务，工伤保险经办机构就很难实现事前、事中监管。为破解这个难题，在2005年就开始引入“待定工伤职工”概念，即因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工在劳动保障行政部门依法作出工伤认定之前，暂称“待定工伤职工”。在医疗服务协议中明确将“待定工伤职工”视同为“工伤职工”进行管理服务。

2.4 联网结算，实时监管。在与协议机构签订协议时，明确要求必须进行联网结算，同时，要求所有协议机构及时（3个工作日内）、完整、准确地将工伤职工或待定工伤职工的就医信息录入上传到工伤保险信息管理系统，包括：长期医嘱、临时医嘱、病室床号、住院号、主管医师和费用明细等，以便实施实时监管。

2.5 完善流程，规范医疗服务。一是完善协议文本。针对工伤职工不同程度的就医需求和次均费用控制指标单一的矛盾，设定多层次的次均费用控制指标。二是优化医疗服务流程。针对工伤职工反映就医审批流程太繁锁，取消了意义不大的审批、备案环节。三是加大医疗费用的监管审核力度，严格审核相关费用，对于违规费用一律拒付。对费用增长较快的协议机构，给予适时通报，特别对于病情较重、费用较大的病例，开展有针对性的实地检查行动。