从药物经济学角度看胃黏膜保护剂的临床应用

张伟立 徐军伟 崔 丽 许智娟

（河南省直第三人民医院药剂科 郑州 450006）

在深化医改的大背景下，降低医疗成本已成为医疗、医药和医保等各方的共识。降低医疗成本的首选应该是降低用药和耗材成本，因为以药养医和以高值耗材养医是导致看病贵的主要祸端。为此，革除“以药养医”的体制机制弊端，实行合理用药成为医改的时髦词。那么，什么是合理用药，用什么标准和方法来界定用药的合理性？本文认为，引入药物经济学评价是一个值得坚持的方向。

临床合理用药的原则是安全、经济、有效，即在保证临床用药安全的前提下，选择成本、费用最低且治疗效果好的药物。在国家取消药品差价、降低医疗成本的政策指导下，临床药学应用出现可喜势头，一方面可以提升药学部门的工作水平和技术含量；另一方面，医、药、护的结合，药师参与临床诊疗活动，将更加专业、全面的药学知识和服务带到临床，可以有效避免和减轻药害事件的发生，保证临床用药的安全。这虽然称不上真正意义上的药物经济学应用，但毕竟向合理用药靠近了一步。

胃溃疡是常见的慢性胃肠疾病。流行病学调查，约有10%的人口在其一生中患过胃溃疡。由于其复发率高，病程长, 需要长期治疗,增加了患者的经济负担。胃溃疡多因暴饮暴食、食用过热或刺激性食品、药品以及烈性酒，使胃黏膜受到刺激所致。还可由于细菌感染，如幽门螺旋杆菌感染导致不同程度的胃黏膜损伤，症状主要表现为恶心、呕吐、上腹痛等。

目前市场上治疗胃溃疡的药物种类繁多，不便于临床合理选择，并给患者带来困扰。《中国慢性胃炎共识意见》《消化性溃疡病诊断与治疗规范》都肯定了胃黏膜保护剂在胃炎、胃溃疡治疗中的重要作用。下面就胃黏膜保护剂这类抗溃疡药物从疗效和经济角度进行分析。

1 胃黏膜保护剂的药物成分及药理作用

1.1 依卡倍特钠。来源于传统中药松香，松香在古老的药草书《神农本草经》中有记载，对消化性溃疡和胃炎、以及皮肤创伤有效。现在由于来源不足，主要由化学合成得到，结构中含有两个异戊二烯键，属于萜类化合物。主要作用机制为：（1）直接覆盖受损伤的黏膜；（2）抑制胃蛋白酶活性；（3）抑制幽门螺杆菌尿素酶活性；（4）促进PG合成。

1.2 铝碳酸镁。它是另一类黏膜保护剂，每片含0.5g铝碳酸镁。具有独特的网状结构，有抗酸抗胆汁酸及黏膜保护作用。其主要作用机制包括：（1）结合和灭活胃蛋白酶、卵磷脂及螯合胆盐；（2）增加PG合成和释放；（3）刺激一氧化氮合成酶合成一氧化氮等。

1.3 麦滋林-S。它是由L-谷氨酰胺和水溶性薁组成的一种胃黏膜保护剂，其中谷氨酰胺的含量占99%，水溶性薁只占0.3%。水溶性薁为洋甘菊花中有效成分-薁的衍生物，具有抑制胃黏膜局部炎症介质释放和抗胃蛋白酶的作用。谷氨酰胺可以参与和促进己糖胺、粘多糖和黏蛋白的生物合成，促进粘液分泌和上皮细胞增殖，还可促进胃黏膜中PGE2的合成，两者联合应用有利于溃疡组织的再生、修复和保护性因子的形成。

1.4 替普瑞酮胶囊。它是萜烯的衍生物，其主要药理作用包括：（1）能够促进胃黏膜上皮微粒体中高分子糖蛋白合成，增加胃黏膜和黏液中糖蛋白的含量；（2）增加胃黏膜疏水层的磷脂含量；（3）增加局部内源性前列腺素，尤其是PGE2的合成；（4）改善胃黏膜血流；（5）促进胃黏膜的再生。

2 效果与不良反应分析

依卡倍特钠颗粒对胃黏膜有很好的保护修复作用，适用于胃黏膜损伤（糜烂、出血、红肿、水肿），急性胃炎，慢性胃炎的急性发作期及胃溃疡的治疗，据报道，该药相关不良反应发生率低（0.93%）且较轻，临床禁忌症较少，且药物大部分不经代谢，以原形排出体外，72小时内尿中排出约3%，粪便排出90%以上。

铝碳酸镁铝片为抗酸与胃黏膜保护类药，其适用于慢性胃炎、与胃酸有关的胃部不适如胃痛、胃灼热感、酸性嗳气、饱胀。长期服用可导致血清电解质变化，妊娠期头3个月，严重心、肾功能不全者，高镁、高钙血症者慎用；铝剂可吸附胆盐，减少脂溶性维生素特别是维生素A的吸收，联合用药时可以影响部分药物的吸收利用。

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒用于胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。L-谷氨酰胺为氨基酸类药物，患有慢性肾功能衰竭的患者如过量服用会对肾脏造成损害。

替普瑞酮胶囊可用于治疗消化性溃疡、NSAID诱发的胃黏膜损伤等，对胃黏膜起直接保护作用。

3 经济因素分析

药品疗效是药物经济学评价的重要组成部分，但不是唯一的部分，还应该包括价格、费用等经济因素。疗效高、价格昂贵的药品，会因保险基金和个人的支付能力难以承受，令人望而生畏，药品自身则缺乏推广性。所以，安全性、疗效高的药品，还应该价格合理，医保买得起，患者吃得起。依据这个思路，现分析依卡倍特钠、铝碳酸镁等胃粘膜保护剂的相关管理制度和费用情况。

依卡倍特钠未被2009版国家医保目录收录，目前进入9个省的医保目录，除黑龙江、辽宁为医保甲类药物，其他省区均为医保乙类药物，患者服用剂量一般为一次一袋、一日两次，日均治疗费用5元左右。

铝碳酸镁为国家医保乙类药物，患者服用剂量为一次1-2片，一日三次；该药日均治疗费用8元左右。

L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒为非医疗保险药物，患者服用剂量为一次一袋、一日三次；日均治疗费用为6元左右。

替普瑞酮胶囊为国家医保药物，患者服用剂量为每天3粒，分三次服用，日均治疗费用为5元左右。

综上比较可知，依卡倍特钠颗粒在胃炎、胃溃疡相关疾病的治疗上适应范围更广，疗效更加确切；患者用药次数少，方便长期用药，依从性更好；日均治疗费较低，在现有9省区医保基础上如果能进入国家医保目录，将在有效降低用药成本的同时可以节约国家医保资源，进一步减少患者的经济负担；该药的适应人群广、不良反应少且较轻微，患者容易耐受。总之，该药安全性良好，无严重不良反应，药物相互作用少，对肝肾无明显毒副作用，适合患者长期服用。

4 讨论与结论

4.1 讨论。药物经济学中成本是指实施某一治疗方案或其他资料方案所消耗的全部资源价值。用货币单位表示,由直接成本、间接成本、隐形成本组成, 不仅仅指药物的成本, 还包括直接治疗的成本、检查病的成本、给药成本、不良反应治疗费和患者投入的时间成本等。在临床用药时，除考虑治疗效果外，还应当关注医保政策、安全性、依从性、患者家庭及经济情况等问题。

4.2 结论。临床合理用药原则是安全、经济、有效，即在保证临床用药安全的前提下，选择成本、费用最低且治疗效果好的药物。在临床医师诊疗过程中，在保证治疗效果的同时，优先选取国家基本药物目录及对症选择国家基本医疗保险目录品种，优先选择一线治疗用药，减少辅助治疗性药物，特别是中成药制剂的使用。

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