全科医师首诊模式的实施与探讨

吴 浩 贾鸿雁 郭晓玲 王 丽 杨晓辉

(1首都医科大学北京市丰台区方庄社区卫生服务中心 北京 100078；2北京市丰台区人力资源和社会保障局北京 100073) )

方庄社区卫生服务中心位于北京市丰台区方庄地区，辖区服务面积5.53平方公里，常住人口10.6万人。社区老年人口数2.26万，占人口比例的21.3%。慢病患者1.8万人，占人口比例的16.99%（高血压10.2%，糖尿病7.7%，冠心病2.4%，脑卒中1.2%）。老年人和慢病患者占比高，均为社区健康管理的重点服务对象。该中心作为北京市试点早在2010年就开展了全科医生首诊的家庭医生式服务工作，经过十多年的积极探索，对社区首诊模式及服务运作方式有着深刻认识并积累了丰富的实践经验。现已吸引了周边近70%的居民到社区首诊，真正成为了社区居民的健康守门人。

1 社区首诊模式的职能及特点

1.1 服务主旨及责任

社区全科医师首诊模式的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。医疗保险参保人员患病就医时，首先接诊的医生为全科医师。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与服务相关的各个专业领域，诊疗结果既要有科学性，又顾及服务对象的满意度。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，社区全科医师首诊模式利用的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，于是关于经济学的考虑也成为全科医师首诊模式的重要价值之一，由此，社区全科医师首诊模式体现了医学的公益性。

1.2 全科医师首诊模式与专科医疗的联系

全科医疗和专科医疗间建立双向转诊以及信息共享关系与相应的网络，形成双向转诊模式。这种模式可保证服务对象获得最有效、方便、及时与适当的服务。专科医生将病人在专科医院的诊疗报告反馈给基层的社区医生，使社区医生通过报告能够学到之前所欠缺的专科知识，从而提高业务水平。这样，可以加强全科医师和专科医师在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究开展等各方面的积极合作，从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。

2 方庄社区签约诊疗模式的流程及创新点

2.1 首诊流程分三个阶段

第一阶段：就诊阶段。全科医师进行首诊治疗，与患者建立相对固定的契约服务关系，并建立电子化健康档案，明确患者的健康问题和就医需求，补充细化其健康信息。

第二阶段：管理阶段。根据患者的健康问题及需求项目，进行人群分层，制定规范化、个体化、精细化的处理方案，并实施分层分类的健康管理。

第三阶段：回访阶段。通过对患者进行年度评估及体检、健康监测一体机指标监测、慢病门诊随诊、电话家庭随访等方式，了解诊疗或健康管理效果，对于可能影响家庭其他成员健康的因素，实施高危人群管理和高危因素干预。

2.2 创新点

2.2.1 家庭医生式服务，引导患者进行社区首诊

以家庭医生式服务为载体，组建服务团队与患者家庭共同开展家庭健康管理，利用家庭资源为患者提供更为人性化和个性化的健康服务，拉近医师与患者之间的距离，形成良好的医患关系，进而引导患者进行社区首诊。在服务过程中，社区中心利用信息化手段，将家庭医生式服务签约嵌入患者健康档案中，患者就医挂号时，系统会将其自动安排到签约医师处进行轮候，促使医师与签约患者建立相对固定的契约服务关系，患者能够选择更加了解自己病情的医师就诊，医师也能更加了解和关注患者的健康状态，为实施连续性的健康管理服务提供了保障。据中心调查显示，2013年1月至10月和2014年同期比较，新增慢病签约数2221人，累计慢病签约数6069人；全科门诊诊疗次数比同期新增10.68%，基本实现了70%的方庄地区居民首诊在基层，满意率提高4.37%。

2.2.2 以全科医师签约诊疗模式为核心开展社区慢性病管理

在全科医师签约诊疗模式的基础上，深化为“家庭医生式服务团队责任制”，以高血压病、糖尿病两种基础慢病为示范，将辖区中慢性病患者及其家庭作为重点人群，通过签定“家庭医生式服务协议”实行慢病患者及其家庭成员的责任制连续管理。

中心将13套慢病管理规范指南嵌入HIS系统中，通过将LIS和HIS系统对接优化，建立了智能化慢病管理平台，全科医生和护士有各自独立的健康管理端口。同时建立新型的医护“一对一”绑定式家庭医生式服务团队模式，全科医生完成签约患者的诊疗，团队护士完成签约患者的健康档案维护、慢病随访、个性化干预和健康评估等信息，医护合作规范管理签约患者的健康状况。通过充分发挥社区信息化管理的优势，开展慢病规范化管理，并通过系统进行监测和定期评价，从而提升社区慢性病管理。据中心护理部调查显示，全科门诊同期诊疗人次数增加10.68%；签约户数（慢病）增加57.72%；高血压患者规范管理人数增加22.10%；糖尿病患者规范管理人数增加70.91%。

3 效益分析

社区卫生服务的评价指标分为四方面：医疗花费、死亡率、复发率和生命质量，社区全科医师签约诊疗模式可促进“医、患、管、学”多个层面的协同互动，推动社区综合防治的多层面联动，架起医生、患者、管理（行政和医保）之间的桥梁。

为研究就医患者对方庄社区卫生服务中心全科医师签约诊疗模式的依从性和认可度，北京市丰台区人力资源和社会劳动保障局自行设计调查问卷，并派专人于2014年6月1日至20日在中心全科门诊采取方便抽样的方法，对门诊病人及家属进行问卷调查，发放300份，回收300份，回收率100%。调查结果显示，有72%的患者就医倾向于全科医师首诊，远远超过了到大医院挂号就医（18%）的选择率。就医人群中，过去一年里就诊次数3次以内的占13%，3至5次的占20%，5至10次的占26%，10次以上的占41%。由此可见，方庄地区的居民患者对于社区全科医师的首诊模式非常认可。从就诊次数来看，社区卫生中心接受的患者人群多为需要长期就医诊疗的慢性病患者。

3.1 对患者的效益分析

全科医疗为核心的社区首诊模式的优势是分流病人，分流不仅保证了诊疗质量，使医生和患者都有充足的沟通时间，也使患者得到“个体化”防治指导、健康教育，提高患者对自己的健康和疾病的认识，提高治疗的主动性和依从性。同时中心搭建的双向转诊平台，给患者提供了方便，可及时、高效、便捷的到转诊合作医院就诊。以脑卒中为例，中心与天坛医院开展脑卒中双向转诊以来，总计转诊152例，其中上转16例，下转136例，充分反映了社区居民对本中心信任度高，能主动接受健康管理，对疾病有较高的知晓率和识别率。

在关于全科医师诊疗模式的评价体系中，有65%的患者享受过中心提供的家庭医生式签约服务，其中有60%的患者对其评价满意。从患者角度讲，社区全科医师签约诊疗模式能够自动匹配患者到有契约关系的全科医师处就诊，一次简单的诊疗，也是一次医患者交流的机会，关心患者最近的病情和家人健康情况，体现了“以人为中心、以家庭为单位”的医学模式，患者会感受到这种关怀和一种以健康照顾为理念的诊疗模式。让患者与签约前就医的感受不同，让其感觉到看病的方便和就医的和谐，感觉到被一个家庭医生在关心照顾着，从而达到更加良好的治疗效果。

3.2 对医院发展的效益分析

在关于患者选择社区全科医师首诊就医的原因调查中，有88%的患者选择“离家近，就医方便”；83%的患者选择“挂号、就医、缴费快捷，不需要长时间排队和等待”。这是社区医院相较于其他二三级医院的优势和特色。另有75%的患者认为“全科医师的技术水平较高，熟悉个人病情，值得信赖”；74%的患者认为“社区卫生中心提供的基础健康服务齐全，能解决基本健康问题”； 86%的患者认为中心“医疗环境较好，医护人员的态度好，感觉舒适放心”。

从医生角度讲，由于患者人群相对固定，从而有精力对特定的人群疾病谱知识学习得更深，做到缺什么，学什么，使继续教育和职业发展接轨，必然就会为民众健康问题服务所需掌握的专业能力更强，解决了全科什么都干，什么都干不好；从而有利于社区全科医师诊疗水平的提高。

中心全科诊区就诊每天门诊就医量为400-500人次，每名全科医生每日接诊量与北京市三级医院平均水平相当。同样的人均诊疗人次，看不到大医院的拥挤，患者就医时秩序井然，不仅提高了全科医生诊疗质量，也减少了患者等待时间。

3.3 关于医保费用的效益分析

全科医生可以利用其掌握的医生资源和专业知识，准确地为病人找到最合适的对口医生，免去病人到不同的医院重复挂号，重复检查，能有效减少总医疗资源的浪费，使患者总医疗花费达到最少。通过对地区居民进行综合化、系统化、持续化的健康管理，防治结合，从根本上维护群众健康，减少大病重病发生概率，从而宏观控制医保费用的发生。

此外，全科医师签约诊疗模式强调的是全科医师在社区对病人不间断地管理和服务，这种长期伙伴型的医患关系使医生更加注意合理用药、诊疗，进而节约医保费用。医生还可以通过健康档案对签约患者进行费用跟踪、诊疗后回访、实时病情监测，有效防止患者过度医疗，在打击骗保方面有突出作用。

3.4 对全社会的效益分析

社区全科医师签约诊疗模式大大减少了社会各方面的压力。患者在就医时首先到社区医院，经由全科医师首先诊查，对于能够处理的给予处理，不能够处理、有必要的转诊至二三级医院或专科医院。减少了社会交通压力，降低了二三级医院每日患者及家属流量，也大大加快了整个就诊时间，避免长时间等待产生的诸多不良情绪，缓解目前日益紧张的医患关系。当前，中国已经迈进老龄化社会，慢性病人数量也呈爆发式增长，社区全科医师签约诊疗模式的应用能够合理地分配社会医疗资源，使所有有需要的人都能够得到正确、快捷、便宜的医疗服务。

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[3]梁万年,崔树起.全科医学,全科医生在社区卫生服务中的核心作用[J].卫生软科学，1998,12(1):30-35.

[4]孔慜,吴浩，葛彩英，等.方庄社区家庭医生式服务就诊模式的实践与探讨.中华全科医师杂志，2014,10(13):805.