对城乡居民医保制度整合实施“一制多档”的分析

张 晓胡汉辉张文杰刘 蓉

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210096）

对城乡居民医保制度整合实施“一制多档”的分析

张 晓1胡汉辉2张文杰1刘 蓉1

（1东南大学公共卫生学院 南京 210009；2东南大学经济管理学院 南京 210096）

“一制多档”是由二元的城乡保障制度向一体化过渡的现实政策安排和有效途径，是目前解决城乡医保制度整合，实现制度平稳过渡，保证医保制度公平发展及参保人员需求多元性，向更加健全和公平统一的全民医保制度方向发展的一种现实而必然的选择，但目前需要对这种政策安排作进一步的理论探索和实践检验，以了解其对制度未来发展起到何种积极的作用。当下，对参保居民实行“就高不就低”的政策宣传和引导至关重要。

一制多档；医疗保险；制度整合；制度分析

随着我国三项基本医保制度和城乡医疗救助制度为主体的全民医保制度体系的基本建立，在制度安排上已经基本实现了国民医疗保障的全覆盖，但目前我国城乡医疗保险制度分割的二元结构，给城乡人员流动和城镇化带来了明显障碍，也给经办管理带来了困难，各制度间的差异和管理的“分散”现状，既影响了医保制度的保障公平，也影响了医保制度的运行效率。

自我国医保制度改革探索实践以来，医保制度一直面临内外部环境的影响。除社会、经济、医药和医疗改革等外部因素的直接影响外，医保制度设计与安排本身的制度分设、城乡分割、统筹层次低、区域不均衡等问题一直存在。随着统筹城乡医保制度实践的发展，近年来，山东、广东、天津、重庆、宁夏、青海等省，以及成都、杭州、厦门等多个城市实现了基本医保制度城乡统筹。医疗保险制度的“一制多档”试点工作成为解决这些难题的一种过渡性政策实践尝试。从实践探索状况来看，这既是制度建设和完善的一种近期的现实选择，也是医保制度未来发展的一个必然过程，但关于“一制多档”的政策内涵、设定科学性、合理性、实施执行，以及政策周期等，需要在理论层面与实践中进行深入探索，尤其是对未来统一的全民健保制度建设的影响等问题需要进一步厘清和客观评价。为此，本文就相关的问题进行分析探索和思考，以促进医保政策的完善和医保制度的可持续发展。

1 “一制多档”的概况

1．1 “一制多档”的含义。从目前的实践探索来看，“一制多档”是医疗保险制度改革与发展中，同一或相近医保制度中，经办管理实践采取分档次筹资，分档次提供支付待遇的政策安排，即通过设定多个筹资档次，参保人员根据所参保的档次，享受不同档次的医保待遇水平，这既实现了保险权利义务对等原则，也满足了不同参保人员不同的个性化需求，以实现公平的原则。

1．2 “一制多档”的实践。从整合形式来说，目前“一制多档”的实行方式主要有三种：一是城乡医保的经办管理统一到人力资源和社会保障部门（如福建省惠安县等）；二是将新农合和城镇居民医保经办管理（不包括职工医保）统一到卫生部门（如浙江省湖州市、江苏省常熟市等）；三是建立独立于两个主管部门之外，政府直管的医保经办机构，统一承担城乡三项医保的经办管理工作（如江苏省无锡市等）。但无论何种形式，各地新型农村合作医疗（新农合）和城镇居民基本医疗保险（城居保）整合的城乡居民基本医疗保险（城乡居民医保）主要存在“一制一档”和“一制两档”两种形式，一般不超过三个档，分档情况主要是根据自身实际确定。

目前实施“一制三档”的典型地区是宁夏的石嘴山市、固原市等，其三个档位的参保个人缴费标准分别为40元、170元和300元，相应的年度最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元（档位越高，报销比例越高），在制度设计上，实行“补充保险”和“二次补偿”等。从近两年的实践来看，这种办法首先是打破了户籍界限，农村居民按40元、170元、300元缴费，城镇居民按170元、300元缴费，享受不同的报销额度；其次，统一基本药品目录，大幅扩增了农村居民用药目录，并且扩增了协议医院、药店，城乡居民可自由选择更多的、自己中意的医院就医、药店购药；第三是门诊住院全保，在保障范围上，建立了“补充”保险和“二次补偿”等，提高了保障水平，并由保住院延伸到保门诊小病、大病，建立了门诊大病统筹和普通门诊统筹，切实减轻了参保居民“因病致贫，因病返贫”问题。

从全国省级和地市级地区情况看，大多数城乡居民医保制度采用“一制两档”的形式，即设置两个档次的缴费和待遇标准，两个档次的缴费和待遇水平分别与统一前的新农合和居民医保相近。比较典型的试点城市淄博、东营、威海采取“一制两档”的缴费制度，分设相当于原新型农村合作医疗保险标准和城镇居民基本医疗保险标准的两个档次，在统一报销比例的前提下，一、二档缴费分别享受新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险的报销目录，城乡居民可自愿选择。

在县市级地区，尤其是经济相对发达地区，大多数城乡居民医保制度采用的是“一制一档”形式，即所有城乡居民医保都按一个标准缴费和一个标准享受医保待遇。一般这种筹资水平与待遇水平相对于“一制多档”的水平要高，如广东省的政策安排。但也有少数地区目前实施的“一制一档”是将县域范围内人数较少的城镇居民医保纳入人数比较庞大的新农合制度，城乡居民统一按新农合的缴费标准缴费和享受待遇，这种情况则与上述的“一制多档”方式刚好相反。

2 “一制多档”的政策意义

我们知道，政策的制定、执行及其执行的结果都是为了解决一定的社会问题，调整社会利益关系。从目前我国医保实践来看，整合与国情相适应的城乡二元医保制度是实行“一制多档”政策的前提。因为，城乡二元医保制度存在明显缺陷和不公平：首先，制度的分设和管理的分割造成医保制度的不公平和管理上的低效率，如部分城乡居民重复参保，特别是农民工、在城镇入学的农村中小学生等，这既造成财政的重复补贴，也导致管理资源的浪费，如人员、机构、设施等；其次，更为重要的是管理体制上的分割造成同一地区城乡居民的就医选择、保障范围和待遇水平等方面存在明显差异，也有损医疗保险制度的公平性；第三是城乡医保分设的经办机构、信息管理系统，分别投入的日常运行费用，大大增加了管理成本，分割管理也降低了管理效率。由此可见，“一制多档”政策，考虑到了当下城乡居民经济收入水平的现实差距和地区间发展不平衡的问题，能够保证城乡居民医保制度整合的平稳过渡，同时，也能满足不同人群的个人需求选择，保证城乡居民在市内自主选择医院和异地就医等问题，并实现即时结算，提高管理效率，具有积极政策价值和现实意义。

从政策层面的进一步分析会发现，为整体规划城乡居民医保制度,加快推进医保城乡统筹，按照“一制多档，自由选择，各档有条件转换”的政策构想，提高城乡居民医疗保障水平，“一制多档”仍然是一个过渡性的方案或政策。短期来看，其对缩小城乡间医保待遇差异，具有积极的政策探索价值，但长期来看， “一制多档” 则只能是一个过渡的政策安排。因此，尽快建立与经济承受能力相一致的“一制一档”城乡居民医疗保险，并最终与其他医保制度整合成一个统一的全民健康保险制度才是最终目标。

3 实施“一制多档”需注意的问题

“一制多档”作为医保政策的一种过渡方式，在实施过程中需要注意以下几个问题：首先，对于全民健康保险制度建设目标而言，这仅是一个过渡性政策安排，但从统一经办管理资源而言，需要明确统一管理职能归属问题，因为城乡居民医保在制度框架、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务等方面的统一是实施“一制多档”政策的前提和保证；其次，“多档”是一个筹资与待遇管理问题，需明确政府和个人的责任，由于其将影响未来医保制度的改革发展，须引起足够重视，需前瞻性地分析与研究；第三，与医疗服务机构的管理对接，保证“分档”之后能够更加优化医疗资源的配置，保证医疗质量和不影响医疗人员的工作积极性，使不同档次的得到不同相应优质的医疗服务；第四，做好基金的专项管理以及与财政与审计监管的衔接等；最后，就制度建设而言，如何引导居民合理选择缴费档次、遵循“就高不就低”选择，则对促进早日实现公平统一的全民医保制度目标具有重要的现实意义。

在“一制多档”的具体实践中，采取何种“分档”模式，需因地制宜，区别推进。对于经济发达、城乡差距小的地区来说，可以选择筹资水平相对高一些的“一制一档”，而经济欠发达、城乡居民收入差距较大的地区，可选择过渡性的“一制两档”或“一制多档”的做法，供城乡居民自主选择，并做好政策宣传和“就高不就低”的引导，逐步发展为水平更高一些的“一制一档”，推动早日实现公平统一的全民医保制度目标。

4 总结

目前，大多数地区的新农合和城居保仍是县级统筹为主，各统筹地区的筹资标准、待遇水平等存在一定差异。采用“一制两档”的原因主要是顾及城乡居民经济收入水平的现实差距和制度整合的平稳过渡。虽然，“一制两档”的做法没有完全消除制度内的筹资、待遇差异，但通过给予农村居民选择过去城镇居民才能享有的、高一档的医保档次的权利，对消除根据身份、户籍设置制度的歧视问题，体现城乡居民参保选择的公平性，具有重要的现实意义。

综上所述，本文分析认为“一制多档”是由二元的城乡保障制度向一体化过渡的有效途径，设立“一制多档”政策，主要解决了城乡居保制度的整合和过渡衔接问题，是向更加健全和公平的全民一体的医保制度建设方向发展的一种现实而必然的选择，但对其政策宣传和向“就高不就低”转变引导是工作的重点，尤其是参保人员的偏好、自主性，分档所带来的效应等。此外，它也是目前医保制度建设的一个过渡性政策，对政策实施效果评估，以及对医保制度改革与发展需深入观察和进一步研究。

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Analysis of the Integration of Urban and Rural Residents Health Care System by the Implementation of "Multiple Level in One Medical Insurance System”

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Wenjie Zhang1, Rong Liu1（1The School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009,2School of Economic and Management, Southeast University, Nanjing, 210096）

"Multiple level in one medical insurance system " is a practical policy arrangements and effective way to transit a binary urban and rural security system to a integration security system, and an inevitable choice to achieve the integration of urban and rural health care system, to make the system a smooth transition, to guarantee fairness in health care development and the diversity of demands from the insured, and to develop in a direction of sounder and fairer national integrated health care system. However, it is still needed to study the policy for further theory exploration and practice inspection, therefore to understand what a positive impact it will play on the system for the future development. Right now, it is essential to propaganda and guide the policy of "towards high not towards low" to the insured.

multiple level in one system, medical insurance, system integration, system analysis

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-15-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．4

2014-4-14

张晓，教授，东南大学公共卫生学院医疗保险系主任，医疗保险研究所所长，主要研究方向：健康保障制度、公共卫生政策、医疗服务机构管理、医疗服务质量评价与医疗保险风险管控等。

2014年度国家自然科学基金面上项目（项目批准号：71373042）；2011年度国家社会科学基金重大项目（项目批准号：11&ZD176）