深化医改要引入市场机制

文/王东进

深化医改要引入市场机制

文/王东进

（一）

党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）明确提出“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。”将市场的“基础性作用”变为“决定性作用”，看似两字之异，意义却十分重大。它标志着我们对市场经济的内涵、法则和规律有了更深刻的认识和更准确的把握。因为，市场经济本质上就是由市场决定资源配置的经济。对这一重大的变化，我们必须深刻领会，并对既往的医药卫生体制改革进行反思，在深化医改中如何引入市场机制，更好地发挥市场法则的作用。

（二）

市场是交换的载体，也是交换的过程。社会生产力发展到一定阶段，生产的东西不再是“自给自足”，必然就有交换，有交换就有市场。也可以说市场贯穿于社会经济活动与经济生活的全方位、全过程，且发挥着不可或缺、不可替代的重要作用。

先贤曾有教言：“价值规律是所大学校。”我国著名经济学家孙冶方先生也曾说过：“千规律万规律，价值规律是第一规律；这重要那重要，市场法则最重要。”

然而，在极“左”思想的影响下，曾长期否定市场机制，排斥市场法则，将其作为资本主义的东西进行批判。一直发展到“文革”时期的“宁要社会主义的草，不要资本主义的苗”“宁要社会主义的晚点，不要资本主义的正点”，等等，简直到了荒谬绝伦的地步，使国家蒙受了极大的灾难，国民经济濒临崩溃的边缘，人民吃尽了苦头。在一定意义上说，这就是因罔顾排斥客观规律、市场法则而受到的惩罚。

改革开放的总设计师邓小平先生一锤定音：市场不是区分社会主义与资本主义的标志，资本主义也有计划，社会主义也有市场。由是才开启了以市场经济为取向的改革历程。经过不断的实践探索，我们走出了一条中国特色的市场经济即社会主义市场经济的发展道路。在实践中使人们真切地认识到，市场机制引导要素向最有需求、最有效益的方向流动，公平竞争、优胜劣汰，促进资源的优化配置。改革的成就令人信服地证明，市场比人强，“无形的手”比“有形的手”更强劲。许多诸如“短缺经济”造成的缺吃少穿、供不应求等长期困扰我们的难题，都被市场机制化解了，经济持续高速发展，人民生活由温饱迈向小康，呈现出一片繁荣昌盛的兴旺景象。人们也从这所“大学校”中学到关于如何认识市场、发展市场、发挥市场积极作用的许多过去不曾认知的知识、智慧和本领。

（三）

世间的事物发展总是不平衡的。即使阳光普照，也有背阴的角落。尽管以市场为取向的经济体制改革在中国大地上如火如荼、呼啸向前，以世人惊羡的成就证明其不可比拟、不可替代的功效，然而仍有少数领域以其“特殊”为由，罔顾市场法则，排拒市场机制，不重视市场建设，自然也不重视发挥市场机制的作用，而医药卫生领域便列其中。一些人把所谓“公益性”与市场机制对立起来，认为二者是“水火不相容”的，有的人好像患了“恐市症”，到了“谈市色变”的状态，更有甚者把诸如“看病贵，看病难”等问题要嘛抱怨是因为政府投入太少；要嘛就归咎于“市场化改革”。于是，市场、市场机制、市场作用被拒于医改门外，并成为一个颇受非议的话题。

在医改中，谁也不能、谁也不敢再谈要重视市场、发展市场、充分发挥市场的作用，反复强调的就是“政府主导”（有时也可读作政府包揽、政府垄断），尽管“充分发挥公益性、调动积极性、提供公共品和公共服务”一类的口号喊得震天价响，但实效并不显著。

新医改几年来，取得的成绩是有目共睹的，尤其是全民医保制度建设突飞猛进，全民医保制度框架基本形成，13亿中国人告别了“病无所保”的历史，国际社会也给予了高度赞誉。但是，只要冷静地分析一下，“成就之中存缺陷，辉煌背后有隐忧”也是不争的事实。

由于排拒市场机制，不重视发挥市场的作用，旧的体制未改变，机制未创新，国家对医改所下的功夫，特别是财政的大量投入被旧体制吞没了，使得投入产出比很低，使得医保等方面的改革功效大打折扣。国家为减轻群众医疗费用负担，缓解看病贵、看病难采取的一系列举措，不少老百姓的反应是“没感觉”，仍旧是“贵”、依然是“难”。这的确是值得我们深刻反思和认真总结的。

（四）

医家有句名言：“正确的诊断是合理治疗的前提”。医药领域改革未能迈出实质性步伐、取得突破性进展的症结之一，就在于排拒市场、不肯引入市场机制，当然也不愿意在体制机制上“动手术”。虽然也想了许多办法，付出很大辛苦，比如医药分开、基本药物制度、绩效工资、成立医院管理局、加强医务人员医德医风建设等等，因为打的都是“外围战”，或者是在“技术层面”做文章、下功夫，未能触及体制机制中深层次的矛盾和问题，犹如“隔靴搔痒”“隔山打牛”，很不给力，也很难解决要害问题，其结果必然是“旧病”未除又添“新病”，以至乱象丛生。列举数端，聊供辨析：

一是医疗资源总量不足、结构失衡的痼疾并未治愈。“新医改”（2009年）以来，我国卫生总费用从1.75万亿元猛增到2012年的2.89万亿元，三年增长了65%，2013年估计将突破3万亿元；年总诊疗人次由54.9亿人次增加到2012年的68.9亿人次，三年增加了14亿人次，增长了25.5%。医疗需求因为全民医保的实现而得到了巨大的释放，但医疗资源的总量却增长缓慢。每千人口执业（助理）医师从2009年的1.75人增加到2012年的1.94人，仅增长了10.8%；2012年，每千人口注册护士仅为1.85人（美国每千人口执业医师数为2.7人，德国为每千人口3.5人；每千人口注册护士数方面，全球平均水平为2.8人，发达国家可达到8.1人）。与此同时，医疗资源结构失衡的现象并没有得到明显改变，主要表现在三个方面：一是城乡失衡。据第六次人口普查结果显示，我国50.3%的人口居住在农村，但80%以上的医疗资源集中在城市，城市中80%的资源又集中在大医院；2011年每千人口医疗卫生机构床位数城市为6.24张，农村仅为2.8张，相差2.23倍。二是地区失衡。2011年每千人口医疗机构床位数最高省份为上海7.55张，最低为贵州2.77张，两者相差2.73倍；每千人口卫生技术人员数最高省份为北京14.2人，最低贵州2.68人，差距为5.3倍。三是公私失衡。2012年，全国公立医院达1.34万家，民营医院达9786家，虽然在数量上似乎差距不很大，但公立医院的床位数达358万张，占总床位数的86%，而民营医院仅58万张，仅占总床位数的14%。2012年，公立医院的住院人数占总人数的89%，民营医院仅占11%。总体来说，医疗市场发展不快、发育不良，不能适应供求关系，医疗服务的提供长期处于“卖方市场”，这是造成群众“看病难，看病贵”问题的根本原因。

二是不具备公平竞争的市场环境，公立医疗机构（有论者称之为“国营医院”）“一枝独秀”的垄断局面并未打破。民营医疗机构所占比重小，“块头”也小，更缺乏优质医疗资源，加之有许多政策上的限制，诸如准入门槛、身份差异等，很难形成公平竞争的局面。没有公平竞争，也就不会有优胜劣汰，形不成“倒逼机制”，必然是价格降不下来，服务跟不上去。

三是公立医院的行政隶属关系、医生的“单位所有”的格局依旧未变。由于没有市场竞争的压力，也就没有倒逼改革的驱动力，致使“四分开”的改革思路并没落到实处。医疗机构的行政化使其缺乏改革内生动力与活力，虽说已经出台了允许医师多点执业的规定，但由于医生“单位所有”的身份，使得他们对“多点”执业或纵向流动十分谨慎，只好暗中搞点“走穴”式的诊疗活动，医务人员的潜能和作用未能得到充分发挥。一方面是人才紧缺，一方面又造成人才闲置和资源浪费。

四是市场决定价格的机制尚未形成。市场形成价格，价格引导企业、引导要素，这恰恰是市场法则、价值规律的核心功能和普遍法则。由于政府管理价格的主要方式方法是按所谓成本加平均利润定价，在实际操作中，数以万计的药品成本谁能搞准，平均利润率也只是个概念与参数，使得许多药品和医疗服务的价格既不反映价值，也不体现供求关系，造成价格虚高，医保经办方与医疗服务提供方的谈判机制难以建立，即使建立也很难发挥有效作用。相反，为拿回扣、收红包、权力寻租等现象的滋生蔓延留下了很大的空间。据报道，安徽某县二级以上医院从领导到医生，几乎全部染指回扣与红包。曾经是改革典范的广东省高州人民医院的医务人员也未能“免俗”，其“受贿门”被媒体曝光后，典范光环则黯然失色、令人扼腕。

五是医疗机构缺乏主动降低成本提高效率的内生动力，以总额预算管理为基础的医保付费制度等改革举措受阻。改革医保支付方式，看似都很赞成，实则见仁见智。无论何种方式支付，必须以医保基金总额预算管理为前提，如无此前提，只是方式改变，不免有庄子所言“朝三暮四”的戏猴之虞。由于医疗机构缺乏降成本提效率的内生动力，虽不反对付费方式改革，但就是不待见总额预算管理。一些医疗机构便变换手法，或给医生分解控费指标，或分解处方，或挂名住院、二次住院，或干脆推诿病人（尤其是危重病人），等等，并指责医保经办机构“只顾基金安全，不顾群众健康”，使许多不明就里的普通民众迁怒于医保，引来不少物议和诟病。

（五）

全面深化医药卫生体制改革，特别是改变关键环节上改革趑趄不前的被动局面，必须以十八届三中全会《决定》为统领，冲破陈旧观念的束缚和利益固化的藩篱，引入市场机制，充分发挥市场和政府两个作用，特别是让市场在医疗资源配置中起决定性作用，这是使医改走出怪圈和困境的“不二法门”，舍此别无他途。

《决定》指出，全面深化改革的重点是经济体制改革，经济体制改革要坚持市场化取向，让市场在资源配置中起决定性作用。之所以要以经济体制改革为重点，因为经济是基础，经济基础决定上层建筑，也倒逼相关领域的改革，使之与经济体制相适应。很难设想经济领域已经是市场经济体制，而同样具有经济行为、经济活动的医疗、医药和医保体制可以脱离经济体制而滞留在计划经济时代。所以，要更新观念，打破壁垒，跟上经济体制改革步伐，自觉地以经济体制改革牵引医改，引入市场机制，充分发挥市场的作用，使全面深化医改与经济体制改革同向、同步。

首先要承认医疗、医药、医保领域不仅存在市场，而且有很大的市场发展空间。尽管这个市场有其特殊性，但毕竟是市场（如前所述医疗服务的提供与购买就是市场行为，二者之间的谈判机制也是市场行为），有市场就要遵循市场的一般规律、市场普遍法则，增强市场意识，增强把握市场规律、运用市场机制、发挥市场作用的自觉性和主动性。这样，诸如医疗服务供给总量不足、结构失衡、资源配置不合理等许多长期困扰我们的问题，通过充分发挥市场的作用才可逐步得到解决。

二是摒弃把公益性与市场机制对立起来（甚至把“公立”与“私立”对立起来）的错误观念。公益性讲了多年，到底什么是公益性至今也没有弄清楚、讲明白。其实，公益性不但不排斥市场机制，相反市场机制还有助于提高公共产品、公共服务的质量和效率，不然为什么政府还要向企业和社会组织购买公共服务呢？再则，“公立”并不是公益性的同义语、代名词。现实中，处于绝对优势或垄断地位的公立医疗机构的公益性缺失，群众怨声载道，已是不争的事实，但并非市场机制惹的祸。而许多发达国家，特别是我国的台湾地区，都是民营医疗机构为主体（除了政府举办的精神病、传染病医院、军人医院、偏远和贫困地区的医院等，几乎没有公立的），医疗服务的公益性（服务质量与服务态度）都体现得非常好，就是明证。问题的关键不在“公立”与“私立”，而在于引导得法，在于各项社会经济政策的统筹配套和法律法规的健全完善。

三是要把管理体制的去行政化改革放在更加重要、更加突出的地位。体制决定机制。医疗机构只有去行政化，健全法人治理结构，才能更好地发育市场、发挥市场机制的作用。“四分开”的改革思路是完全正确的，关键是要动真格的，要抓好落实，迈出实质性的步伐。只有当医院真正成为医院（而不是行政部门的附属物）、医生真正成为医生（而不是机关干部的别称），由“单位人”转变为“社会人”，可以自由地流动和多点执业，医务人员的工资收入能基本体现其劳动价值，医疗服务的提供与购买真正成为按市场法则办事的市场行为的时候，潜在的极其丰富的医疗资源、生产要素的源泉就会充分涌流，各类促进医疗、医药和医保市场繁荣、市场发展的智慧才华就会竞相迸发。那时，我们就可以告别“医疗资源短缺”的时代，全面深化医改的目标才会实现。

四是在医疗服务、药品价格管理体制和价格形成机制等关键环节的改革要迈出实质性的步伐。市场机制最重要、最独特的功能就是通过市场形成既反映价值规律又体现供求关系的价格，从而引导资源、要素的自由流动、优化配置、优胜劣汰。只有在价格管理体制和价格形成机制这个关键环节上引入市场机制，医保支付制度的改革、谈判机制的建立和作用的发挥才有体制基础和机制支撑，医保支付制度和支付方式的改革才有意义，才会取得实效，医保的基础性作用才会得以发挥。

五是要坚持“三医联动”的方略，增强改革的整体性、系统性和协调性。“三医联动”的方略是根据医疗、医药和医保三者之间有着“唇亡齿寒”的依存关系，“你中有我，我中有你”的特点而提出来的，至今已有十多年了，但落实得并不好，当下医改中许多问题乃至乱象多与此有关。全面深化医改、充分发挥市场和政府的作用，所要解决的是体制机制深层次的矛盾和问题，所要调整的是现存的利益格局，“牵一发而动全身”，任何“单兵突进”“孤军深入”式的举措不但难以奏效，还会造成“市场与政府”“社会与政府”“民营与国营”等诸多的对峙与冲突。只有三医联动，同向着力，同步推进，市场机制的引入、市场作用的发挥才会是有序有效的。

六是加快整合城乡居民医保，理顺管理体制，形成统一完整的医疗市场。这是市场机制得以充分发挥的载体和基础。由于历史原因形成城乡医保的“三分”格局，不但妨碍了公平、损害了效率，也制约了市场机制的充分发挥。制度不统一，造成市场不统一，游戏规则各异，资源、信息等要素不能共享，甚至失灵，很难反映市场供求关系，很容易误导市场主体的行为，还会存在许多“三不管”的市场“真空地带”。因此，要乘落实《决定》的东风，下决心把这个事关深化医改全局的“硬骨头”啃掉。这样，才能形成统一完整的医疗市场。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：陈仰东）