泰州市城乡医保整合成效和思考

胡大洋叶跃华周春林

（1江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210000；2泰州市人力资源和社会保障局 泰州 225300；3泰州市医疗保险管理中心 泰州 225300)

泰州市城乡医保整合成效和思考

胡大洋1叶跃华2周春林3

（1江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210000；2泰州市人力资源和社会保障局 泰州 225300；3泰州市医疗保险管理中心 泰州 225300)

在新医改的推动下，泰州市基本医疗保障制度有了快速发展，但在建设和发展中仍产生了诸多问题。因此，加快基本医疗保障制度的整合研究，探索制度统一的有效途径，成为促进全市基本医疗保障制度健康发展的关键。

制度整合；成效；问题

党的“十八大”报告明确提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度。泰州市自2000年6月实施医疗保险制度改革以来，经过十多年努力，已初步建立起覆盖范围全员化、执行制度规范化、基金来源多元化、管理操作社会化的社会保险体系，7个统筹地区有5地实现了城乡居民医保制度整合。政策接轨、管理并轨、同人同城同库不仅提升了城乡居民医保保障效能，极大地方便了参保居民，而且减少了财政重复补贴，消弭了城镇居民和新农合制度间衔接的障碍。

1 整合之措

1．1 加强制度的整合设计

为逐步缩小城乡保障差距，泰州市在整合时将原先城镇职工医保、城镇居民和新农合三项制度变为三个保障档次，建立了“一制三档”的城乡居民医疗保险保障模式。参保人可根据自己的经济情况选择合适的保障模式，即农村居民可以参加城镇居民医保、职工医保，同样允许城镇居民参加新型农村合作医疗，实现了制度架构的统一。

1．2 整合城乡居民医疗保险经办

理顺了经办管理体制，将原卫生部门的新农合业务经办职能整合到同级人力资源和社会保障部门，将乡镇合管办纳入乡镇劳动保障机构统一管理，使原合作医疗经办机构和定点医疗机构分离，做到管理机构管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管办分离、封闭运行，从根源上解决新农合基金由乡镇卫生院代管造成的监管缺失问题。全市三市三区七个统筹地区整合乡镇合管办79个。

1．3 统一城乡居民医疗保险信息管理

一是以医保信息系统（金保工程）为依托，将新农合的参保信息纳入职工和居民医保信息库管理，消除了参合人员重复参保和重复补贴的问题，并将参保信息管理从城镇延伸到乡镇、村，实现数据实时交换与资源共享，真正做到了同人同城同库。二是整合结算网络和平台。已实现城乡统筹地区的定点医疗机构不再使用两套信息系统结算管理，参保人员均可直接刷卡报销，如加注医疗救助身份标记，参保人员可以在市区任何一家定点医疗机构“一票制”享受医疗救助待遇，实现了基本医疗保险与医疗救助的同步结算。仅此一项，全市减少系统建设投入1500多万元。

1．4 建立动态筹资机制

积极探索建立“政府主导、稳步增长、合理分担”的城乡居民医疗保险筹资机制，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准，将城乡居民医保筹资水平确定在上一年度城乡居民人均可支配收入的1.5%左右，按照人均财政补助标准不低于筹资水平的80%和国家及省规定的财政最低补助标准，财政补助资金由财政部门在规定时间内足额划拨到城乡居民医保基金财政专户，形成了长效筹资机制，消除了原制度间筹资的差异性，有利于城乡居民医保制度的可持续发展。2014年城乡居民人均筹资标准提高到480元，其中财政补贴380元，全市共筹集城乡居民医疗保险基金8.65亿元，极大地增强了基金的抗风险能力。

1．5 探索实施门诊统筹

按照国家及省试点要求，泰州市积极探索和组织实施门诊统筹，将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员纳入共同的待遇范围，实行同等的待遇标准，突破了原有三项基本医疗保险制度以职工、居民、农民等人群来划分待遇范围的做法，实现了门诊统筹制度全覆盖。同时，门诊统筹实行社区卫生服务机构就诊制和约定式服务，通过社区首诊定点和按人头付费结算管理，积极引导参保人员“小病在社区、大病到医院”，2013年，全市227万城乡居民享受门诊统筹1.43亿元。

1．6 统筹组织医疗服务监管

一是通过制定和完善监控规则，将医疗服务监管延伸到城乡居民医疗保险，充分利用信息资源，加强对定点医疗机构和参保人员费用的真实性、合法性和合理性的监管，集中安排稽核各定点医疗机构住院病人的用药、检查、治疗等具体明细，二是统筹安排对定点医疗机构及其医师的监督管理，三是通过建立住院代表制，与职工医保同步，加强城乡居民医保的巡查抽查力度，重点查处小病住院、空床住院等违规行为，确保基金运行安全。消除了医疗服务监管的多头、多层次和重复化，极大地提高了医疗服务管理的效能。

2 整合之效

2．1 提高了城乡居民医疗保险的参保率

已实现整合的地区赋予乡镇劳动保障所医疗保障管理职能，具体负责辖区内用人单位和城乡居民的参保缴费工作。专管员组织城乡居民参保登记，统一录入数据，完善参保信息，通过计算机系统将三项保险参保人员纳入同一数据库管理，经过入库信息比对，消除了重复参保人员，避免了财政重复补贴，提高了城乡居民医疗保险参保率。全市基本医疗保险制度覆盖到99.7%的城乡居民，已入库城乡居民医疗保险参保人员227万人，重复参保率在10%左右。

2．2 消除了城乡居民医疗保险关系转换障碍

对已参加城镇居民医疗保险或新农合的对象允许作为灵活就业人员转移参加职工医疗保险，但作为新参保对象有6个月政策等待期，等待期内仍享受原参保的医疗保险待遇；鼓励“上选”、限制“下选”，形成了更加合理的保障梯度。目前，全市已有2.8万名原新农合人员自愿选择享受居民医保待遇，实现了制度内转换。

2．3 调优了城乡居民医疗保险保障水平

按照统一缴费标准、统一财政补贴、统一目录管理、统一待遇水平的要求，重新制定城乡居民医疗保险政策。如靖江市在筹资上参考新农合的标准，统一为480元/人（个人80元，财政补助400元）；在待遇上参考居民医保的标准，将住院医疗费用平均报销水平提高到70%，住院补偿最高标准为15万元。按照缴费就低不就高、待遇就高不就低的原则，确保两种政策平稳衔接而又让群众得到实实在在的优惠。2013年全市城乡居民门诊就诊达392万人次，21.4万人次享受住院补偿16.18亿元。

2．4 方便了城乡居民参保人员就医报销

通过整合同级城乡居民医疗保险经办服务，集中开发城乡医疗保障信息系统，实现了实时联网、实时监控、实时结付，城乡居民医疗保险医疗费用的即时报销，普通门诊医药费即时结报延伸到乡镇社区卫生服务中心，依托金保工程和数据集中，加快了实时结付的节奏，一套经办机构、一个结报网络，有效缓解了农民看病的垫支困难和结报麻烦，受到了群众的广泛欢迎。

2．5 降低了城乡居民医疗保险经办成本

城乡居民医疗保险制度的整合，不仅减轻了医疗机构建设两套管理系统的负担，而且在规范“两定”管理、身份审核、业务经办、费用结算和补偿审计等工作的同时，避免了信息系统建设的重复投入，节约了政府行政资源。如兴化市实行城镇医保与新农合管理并轨后，利用同一个网络系统，同一个经办服务，为参保人员提供快节奏、高效率的优质服务，第二年实现节约管理成本50多万元。

3 整合之思

3．1 制度整合缺乏顶层设计

制度整合是城乡医保整合的根本，是实现城乡公平的关键。如果顶层架构不统一，仅仅将具体经办整合在一起，流于名称和形式的统一，而参保对象、补贴标准、资金筹集等实质性问题仍由不同部门掌握，并未改变医保管理仍然分割的基本格局。这不是真正意义上的城乡统筹，城乡公平、医保公平也难以落到实处，取得成效。此外，由于城乡统筹后医保管理归属存在争议，这导致地方尤其是区县自下而上的自行探索受到一定的外部阻力。实现医疗保障城乡统筹的关键是理顺行政管理体制，实行归口管理，实现制度层面的创新和优化，建议国家层面出台城乡医保的具体实施政策，明确统筹的管理职能归属问题。

3．2 制度之间未完全实现无缝衔接

基本医疗保险在制度设计之初，没有充分考虑三者之间的衔接并轨问题，参保范围按照参保人员身份、地区等因素划分，各有各的政策体系，筹资标准、财政补贴、待遇水平、个人负担以及药物目录等大相径庭，加之政策层面上的实施细则差异大，造成城乡医保制度整合无法充分实现有效衔接。以药物目录为例，城镇居民使用的是全省统一的职工医保三个目录，近7552种药品、5089条诊疗项目，而新农合使用的药品目录仅有1349种药品、5592条诊疗项目。由于药物目录差距较大，即使新农合的报销比例大于居民医保，实际报销结果仍然是居民医保优于新农合。

3．3 重复补贴与重复建设仍存

制度间差别、部门职能分割、信息系统不统一等问题使得各自的参保对象独立，实际工作中存在互争参保资源、重复参保、重复补贴等问题。由于归属不同部门管理，城镇医疗保险和新农合各自设立经办机构和信息系统,增加了资金投入和管理成本，降低了管理效率，浪费了宝贵的财政资金。参照职工医疗保险信息系统的建设情况，若单建新农合信息管理系统，则需要增加政府投入上千万元。

3．4 经办机构管理力量不足

以泰州市为例，随着职工医保的扩面和城镇居民医疗保险的不断推进，市本级居民医保和职工医保参保人员已达28万人，每个管理人员平均要为1.6万名参保人提供医保服务，此外还有工伤、生育等险种以及协助民政部门审核医保救助费用等工作。经办机构人员偏少且兼职较多，专业人才尤其医学、医疗保险和计算机等高技能人才缺乏，面对庞大的参保人群和覆盖面很广的定点医疗机构，经办机构管理力量明显不足，监管难以到位，这不仅增加了参保者的负担，一定程度上消减了医疗保险制度带来的好处，并且造成有限的医疗保险基金的浪费。

[1]胡锦涛．坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进为全面建成小康社会而奋斗—在中国共产党第十八次全国代表大会上的报告[R]．北京：人民出版社，2012．

[2]泰州市人民政府．泰州市城镇职工医疗保险制度改革实施方案的通知(泰政发[2000]17号) [Z]．2000．

[3]泰州市卫生局等．关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设实施意见（泰政办发[2009]26号)[Z]．2009．

The Results and Thinking on the Integration of Urban-rural Medical Care Insurance in Taizhou

Dayang Hu1, Yuehua Ye2, Chunlin Zhou3(1Human Resources and Social Security Bureau of Jiangsu

Under the background of new medical reform, basic medical security system in Taizhou has been developed rapidly. However, there are still various problems in basic medical insurance system for urban employees, basic medical insurance system for urban residents and new rural cooperative medical insurance system for farmers in the process of construction and development of basic medical security system. Therefore, speeding up the research on the integration of basic medical insurance system and exploring the effective ways to integrate the system is of great importance to promote the healthy development of the basic medical insurance system.

basic medical insurance integration system, result, problems

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-32-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．8Province, Nanjing, 210000,2Taizhou Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taizhou, 225300,3Medical Insurance Management Center of Taizhou, Taizhou, 225300)

2014-4-14

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员，主要研究方向：医疗保险。