扩张法修复效果不佳的再造耳

刘 暾 周 栩 韩雪峰 胡金天 王 悦 钱 瑾 章庆国

扩张法修复效果不佳的再造耳

刘 暾 周 栩 韩雪峰 胡金天 王 悦 钱 瑾 章庆国

目的介绍一种新的扩张法外耳再造术，应用于外耳再造术后外形不佳的患者。方法从2010年7月至2012年4月，共收治7例外耳再造术后外形不佳患者。手术分为两期：一期取出耳支架，同时行扩张器置入术。二期取出扩张器，植入耳支架。结果7例全部成功，切口均一期愈合。术后随访6～30个月，再造耳凹凸感明显，耳廓亚单位表达清晰。结论扩张两期法修复形态不佳的再造耳，安全、稳定、创伤少，可以再造出外形良好的耳廓。

小耳畸形外耳再造扩张法

外耳再造是一类复杂的整形外科手术[1]。目前的手术方法是采用肋软骨移植结合皮瓣覆盖，如Tanzer法、Brent法、Nagata法等[2-6]。外耳再造可能因医生的技术缺陷导致再造耳形态不良；也可能因为术后感染、局部皮瓣坏死、异体软骨移植等原因致耳支架软骨变形，最终没有形成满意的耳廓形态。而失败的再造耳，耳支架变形，术区皮肤有不同程度的破坏，瘢痕形成，皮肤弹性变差，且正常皮肤量减少。局部修整难以获得满意效果，而皮肤量不足以及瘢痕也给重新再造外耳造成很大的困难。我们介绍一种新的二期法再造外耳术，手术分为两期，一期取出耳支架，同时行扩张器置入术，二期取出扩张器，植入耳支架。该方法效果良好，是一种较好的补救措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年7月至2012年4月，共7例外耳再造术后外形不佳的先天性小耳畸形患者，其中5例男性，2例女性；患者年龄16～26岁，平均年龄23.4岁；距第一次外耳再造后1~15年，平均3.4年；第一次外耳再造时，6例应用自体肋软骨，1例应用异体肋软骨；4例因耳支架雕刻技术不佳，1例因术后皮肤坏死、耳支架外露、软骨吸收变形，1例因术后感染、软骨支架变形，1例因异体软骨移植后吸收变形。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术：取出肋软骨支架，扩张器置入术

均采用局部麻醉。0.5%利多卡因溶液40~50 m L浸润麻醉后，利用原切口，切开皮肤达软骨表面，紧贴软骨表面将软骨支架分段取出，埋植在胸部原切口皮下。术中注意保护皮瓣血运。充分止血后，置入50 mL肾形扩张器，术区留置负压引流1根。切口分两层缝合。术后2 d拔除引流管，术后7~10 d开始注水，每次约3~5 mL，术后14 d拆除缝线。共注水50~70 mL。静止扩张30 d左右。

1.2.2 二期手术：扩张器取出，肋软骨支架植入术

采用全麻。切取未行手术一侧胸廓的第7、8肋软骨，同时取出前次手术埋植皮下的剩余软骨，重新雕刻、拼接成三层的立体耳支架。支架的雕刻方式与扩张两瓣法相同[7-8]。取出扩张器，将耳支架直接植入扩张皮瓣内，支架周围放置负压引流1根。术后5 d拔除引流管，术后10 d拆线。

2 结果

7例全部成功，术后无切口感染、皮下血肿及皮瓣坏死等并发症。随访6~30个月，再造耳外形良好，皮瓣颜色、质地与周围组织接近，瘢痕不明显（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

利用自体肋软骨再造外耳是一个典型的、较为复杂的整形外科手术。患者自身因素会影响再造耳的效果，如乳突区的皮肤弹性差、患侧颞骨发育不良、瘢痕体质等；另外，整形医生的技术、经验不足，耳支架制作失真、变形，覆盖支架的皮肤坏死，术区感染，以及不恰当的支架材料应用等，都会造成再造耳效果不佳。而效果差的再造耳术区受到破坏，影响局部修整和重新再造。首先是皮肤破坏，导致正常皮肤量减少，瘢痕增多，弹性变差；其次是软骨支架变形，软骨量不足。因此，重新再造外耳需要解决覆盖支架的皮肤问题，然后是重新切取足量的肋软骨构建耳支架。

对于失败再造耳的解决方案主要是局部修整，但也可重新再造。Nagata[9]报道过失败再造耳的修复方法，即在同侧非轴型颞顶筋膜瓣上植皮，以解决皮肤不足的问题。有时只能行赝复体种植，或者行游离皮瓣修复，但是效果不佳[10-11]。Lee等[12]报道了失败再造耳的三期再造术，一期再造耳周围扩张器置入术，二期肋软骨植入术，三期再造耳的竖立。但是扩张曾经利用过的、留有瘢痕的皮肤，则还没有文献报道。

扩张乳突区的皮肤再造外耳是常用的方法，主要为先天性小耳畸形患者解决乳突区无毛发皮肤量不足的问题，也为外伤性耳廓缺损患者解决乳突区瘢痕皮肤弹性差、皮肤量不足的问题，均能获得良好效果。尤其乳突区埋植扩张器的技术非常成熟，并发症发生率较低。因此，我们利用扩张的方法解决失败再造耳导致的乳突区皮肤破坏的问题。我们重新取肋软骨雕刻耳支架，而扩张的皮肤足够直接包裹成三层立体的耳支架。

我们认为，取出耳支架的同时植入扩张器，对手术操作要求较高，也最为重要，这一手术要点在于肿胀麻醉下剥离软骨，手术层次分明，便于保护皮瓣，减少损伤。扩张器植入后，切口双层缝合，在扩张器注水3~5次后拆线，可减少扩张过程中切口裂开的可能。皮肤扩张过程要缓慢，有太多的张力。扩张后的皮肤量较为充足，皮瓣菲薄，而且瘢痕也会因为扩张而变薄，足以完全覆盖整个三层的自体肋软骨耳支架，能清晰显露耳支架的解剖结构。手术不需要进行颞顶筋膜瓣的移植及植皮手术，减少了组织损伤及头发脱落，减少患者痛苦。当然，重新再造外耳也需要再次在正常侧胸廓取肋软骨重新制作一个逼真的耳支架。只有足量的、血运良好的菲薄皮瓣和逼真的耳支架才是再造耳良好重建的必要条件。

术中的注意要点如下：①避免应用肾上腺素，以免影响皮瓣血运。②一般采用耳垂转位处原切口，切口宜小。如果覆盖皮瓣较小，则采用发迹内切口结合耳垂转位处原切口。③一期手术需要完全取出耳软骨及钛丝、钢丝，以免扩张器破裂。④扩张器刚开始应注水2~3 m L，且注水量需要根据个体情况来决定。

综上所述，我们认为皮肤扩张法是失败再造耳一个很好的补救办法。通过扩张以往再造耳用过的皮肤，能获得足量的、血运良好的菲薄皮瓣，以覆盖重新制作的自体肋软骨耳支架，既可以获得良好效果，又可以减少患者的损伤。皮肤扩张技术解决了乳突区皮肤量不足和皮肤因瘢痕增厚、弹性差的问题，而重新制作一个逼真的自体肋软骨耳支架也是手术成功的重要步骤。

[1]Sabbagh W.Early experience in microtia reconstruction:the first 100 cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(4):452-458.

[2]Tanzer RC.Total reconstruction of the external ear[J].Plast Reconstr Surg,1959,23(1):1-15.

[3]Brent B.The correction of mi-rotia with autogenous cartilage grafts:I.The classic deformity[J].Plast Reconstr Surg,1980,66 (1):1-12.

[4]Brent B.The correction of microtia with autogenous cartilage grafts:II.Atypical and complex deformities[J].Plast Reconstr Surg,1980,66(1):13-21.

[5]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts:personal experience with 1200 cases[J].Plast Reconstr Surg,1999,104(2):319-334.

[6]Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(2):187-201.

[7]Zhou X,Zhang Q,Liu T,et al.Modification in the technique of ear framework fabrication for congenital microtia[J].J Craniofac Surg,2012,23(5):1296-1300.

[8]Zhang Q,Quan Y,Su Y,et al.Expanded retroauricular skin and fascial flap in congenital microtia reconstruction[J].Ann Plast Surg,2010,64(4):428-434.

[9]Nagata S.Secondary reconstruction for unfavorable microtia results utilizing temporoparietal and innominate fascia flaps[J]. Plast Reconstr Surg,1994,94(2):254-265.

[10]Korus LJ,Wong JN,Wilkes GH.Long-term follow-up of osseointegrated auricular reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2011, 127(2):630-636.

[11]Zhou G,Teng L,Chang HM,etal.Free prepared composite forearm flap transfer for ear reconstruction:three case reports[J].Microsurgery,1994,15(9):660-662.

[12]Lee TS,Lim SY,Pyon JK,et al.Secondary revisions due to unfavourable results after microtia reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(6):940-946.

A Novel Two-stage Expansion Method for Secondary Total Ear Reconstruction

LIU Tun,ZHOU Xu,HAN Xuefeng,HU Jintian,WANG Yue,QIAN Jin,ZHANG Qingguo.Ear Reconstruction Center,PUMC&CAMS Plastic Surgery Hospital, 100144 Beijing,China.Corresponding author:ZHANG Qingguo(E-mail:plastic135@126.com).

ObjectiveTo introduce a novel two-stage expansion method for secondary total ear reconstruction.MethodsFrom July 2010 to April 2012,7 cases with undesirable reconstructed ears were repaired by tissue expansion method. Procedures including stage 1(removal of previous cartilage framework,tissue expander insertion)and stage 2(removal of tissue expander,cartilage framework insertion regarding local conditions).ResultsThe follow up ranged from 6 months to 2.5 years.All the cases were well recovered with good three-dimensional forms,symmetrical auriculo-cephalic angle and stable fixation.ConclusionThis novel expansion method is safe,stable and less traumatic for secondary total ear reconstruction.With sufficient expanded skin flap and re-fabricated cartilage framework,lifelike appearance of reconstructed ear could be acquired without causing additional injury.

Microtia;Ear reconstruction;Tissue expansion method

R622

A

1673－0364（2014）05－0263－03

2014年5月5日；修复日期：2014年6月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.007

国家自然科学基金项目(81300863，81372085)；协和青年基金资助和中央高校基本科研业务费专项资金（3332013091）。

100144北京市中国医学科学院整形外科医院。

章庆国（E-mail：plastic135@126.com）。