电子病历系统在病案质量提高中的作用分析

2014-02-03严秀花

中国药物经济学 2014年2期

严秀花

电子病历系统在病案质量提高中的作用分析

严秀花

电子病历在在临床信息系统中占有较大作用，其管理状况标志着医院的管理水平。我国新医改将电子病历归为重点发展对象，并不断加快医院信息化的建设。电子病历在我国发展时间较短，还存在许多不足。我国的电子病历系统正在朝着储存的无纸化、应用的智能化和记录的一体化方向发展。

电子病历；医疗纠纷；医院管理

病历是医务人员对患者医疗活动全过程的记录，其中包括疾病的发生、发展、转归、检查、诊断和治疗等，并且按照规定的格式将资料进行归纳、总结。病历不仅是对医疗活动的总结，也是处理医疗纠纷的法律依据，另外病历也有助于医生对疾病规律的把握。而电子病历是利用计算机储存患者记录，是将纸张病历数字化、便捷化。电子病历系统的不断发展为我国各个医院的病历管理带来了方便，同时也有利于病案质量的提高。

1 电子病历系统的发展

计算机信息技术在不断地影响着人们生活的各个方面，而医院的信息化也是我国医疗事业发展的重要方向。现今电子病历系统的发展在还存在着很多不足，例如对电子病历系统没有清晰的认识、没有统一可参照的标准、技术与人才方面的缺失。其发展趋势可从以下几个方面来分析，首先，关于电子信息的合法性已经有了法律依据，但是有关卫生管理的法律法规还未明确，这就需要法律人员和软件开发人员进一步努力，使电子签名合理化[1]。为电子病历提供很好的法律依据则可进一步加强病历的安全性和私密性。其次，标准化的医学信息、信息代码的规范和统一是病历信息进行共享的基础，而且政府对医学信息的标准化也特别重视，并制定了一系列的标准和体系，为以后信息标准化打下了坚实的基础。最后，电子病历系统将会不断完善。电子病历替换纸质病历的初衷就是为了医院能使病历管理快捷化，能为患者提供更好的服务。电子病历系统应该向着更加便利、更加快捷、更加人性化的方面发展。

2 医疗纠纷中病历的作用

在医疗纠纷的过程中，完整的病历是诉讼中的重要证据。只有建立真实完整的病历记录，病历才可在医疗纠纷中提供有效的证据，发挥其重要的作用[2]。固此，才可合理地解决医患之间的纠纷，使医院的工作正常运行。

2.1 病历的重要作用首先，病历档案可调节医患之间的关系。近几年来，医院中经常有患者反映医生乱收费，所收费用与实际费用不符。在这种情况下，如果医院和患者之间有关于治疗过程的凭证，则可根据调节的方式来解决问题，而此凭证就是病历。患者在治疗过程中的全部细节都在病历中有记载，医院就可向患者详细说明治疗的过程与收费的明细，解决矛盾。其次，病历是医疗纠纷的重要证据，在临床上不仅有许多突发事件，还存在很多致死、致残率较高的疾病，由于在治疗过程中，病情的变化较快，患者可能会因不可抗力因素致残或致死。在很多情况下，患者家属不能接受，可能要求医院负相关的法律责任。在此情况下，就可根据病历申请医疗事故鉴定，这样就可以很好地解决纠纷。另外，病历也是医院进行自我澄清的工具，现在社会普遍存在看病贵、看病难的问题，人民群众对医院有一定的偏见，而且有时患者信息若出现不对称的情况，易发生医患纠纷。

2.2 电子病历在医疗纠纷方面的应用在电子病历不断代替纸质病历的情况下，电子病历同样也要发挥纸质病历相同的效力，用于解决医疗纠纷。但在运用电子病历解决医疗纠纷的过程中，还存在着较多问题。首先，我国关于电子病历的开发还无统一标准，不同的开发商在功能和标准上都有一定的差异。另外，电子病历已代替了大部分的纸质病历，但是其法律效应远不如纸质病历，关于电子病历证据效应的法律规定也特别少。我国所颁布的一些法律法规仅规定了电子病历的基本内容，但有关电子病历的法律效力、使用权限和使用人员识别等重要问题均无明确性的规定[3]。还有重要的一点就是电子病历属于电子数据，易被删除或篡改，很难保证其法律效力。所以在解决医疗纠纷的过程中，电子病历还存在着很多问题，必须要尽快制订相关的规章制度。

根据电子病历在实施过程中所出现的问题，应找出解决的对策。首先，在法律方面，为电子病历制订统一的数据标准，电子病历系统的开发要根据统一的规定和要求，保证其系统的可靠性，并参考国外的先进理念进行改进。其次，电子病历的数据量较大，易受到恶意删除和篡改。所以可由第三方进行数据保管，第三方要经过法律的确认和监督。这种方式可确保信息的完整和真实，但是现在我国还不存在这种机构。从实际情况考虑，如果电子病历系统想要保障其证据效力，就要建立能证明电子病历证据效力并且具有法律赋予管理资质的第三方。

3 电子病历在病案管理与医疗统计方面的作用

电子病历的出现是医疗统计发展的必然选择，它不仅能有效减轻临床医生的工作强度，可及时书写病历，减少病历的遗漏，并且可提高病历的检索效率。首先，电子病历管理系统降低了数据的错误率，提高了其准确性。在电子病历中首页的信息可与医院的信息实现资源共享，在首页记载患者的基本信息。另外，治疗方案由临床医生完成，住院费则可以从 HIS系统中获取。电子病历系统还能主动纠错，避免二次差错的出现，提高了工作效率。其次，电子病历与纸质病历相比，病历的回收率大大提高了。在传统的病历管理中，由于各个方面的原因，病历的回收率较低，电子病历系统具有提示和监控的功能，若未按时上交的病历，则会主动提醒。病案室也可在系统中检查未及时上交的病历，可以直接找到其负责人，提高病历管理效力。另外，条形码技术的使用可以提高检索病历的效率[4]。

电子病历管理系统使医疗统计更为简单便捷，而医疗统计是医院管理的重要方面。首先医疗统计能为医院的评测、总结、管理与监测提供重要的依据。管理人员如果要全面了解医院的情况，就要分析医疗统计，便于资源的优化配置。其次，在现代的医疗统计中，统计的范围越来越广，医院完成各个方面的统计之后就可与标准的评价体系进行对比，以便改进不足。再次，医疗统计是评价医院效益体系的依据，通过提高医院的性价比，使医院有一个良性的发展。