充满活力的澳大利亚私人医疗服务体系

陈素红

（商务部市场体系建设司 北京 100731）

充满活力的澳大利亚私人医疗服务体系

陈素红

（商务部市场体系建设司 北京 100731）

私人医疗服务是澳大利亚公共卫生与其医疗保障体系的重要组成部分，不仅私立医院、私人诊所占比高，个人参加商业保险的比例也高，私人零售药房成为患者药品的主供渠道，政府则通过各种优惠政策对私人医疗服务系统提供相应的补偿与支持，澳大利亚的经验值得我国医改借鉴。

澳大利亚;私人医疗服务体系;经验借鉴

澳大利亚的医疗服务体系是一个覆盖全民、人人受益的体系，被认为是世界上医疗服务最完善的国家之一。澳大利亚最早的医疗服务主要是由慈善机构提供，现行医疗制度是在19世纪70年代以后逐渐发展形成的。医生和护士都接受过专业教育和专业培训，边远的农村人口也能得到较好的医疗服务。进入20世纪后，政府积极支持私人医疗服务体系建设，政府职能在医疗卫生领域不断得到扩大，如接种疫苗、预防和治疗结核病及性病和吸毒，以及产妇津贴和住院救济金的提供等。这种可及性高、覆盖面广、服务均等的全民基本医疗保险制度，使澳公民在享受政府初级医疗服务的同时，也能享受差异化的、高品质私人医疗服务。由于澳政府公立与私人医疗服务的有效结合，医疗保险制度健全，国民健康素质也持续提高。2012年，澳大利亚人均预期寿命为82岁，比经合组织成员国平均高2岁；儿童免疫接种率超过90%[1]。纵观澳大利亚有效的医疗保险制度，其私人医疗服务发挥了巨大作用。

1 私立医院、诊所在医疗服务体系中占据重要地位

从1984年开始，澳大利亚实行全民医疗保险制度。当时，公立医院医疗资源紧张，择期手术、看专科医生门诊等经常要等几个月甚至1年以上，且病人没有选择医生的权力，为此，以营利为目的的私立医院便应运而生。

相比公立医院由政府建立、政府所有、政府运营、非营利性质，私立医院则是由私人出资建立、私人运营，且大部分为营利性机构，一些私立医院也为居民提供公共医疗服务。2012财年，全澳有医院1338所，病床总数87300张。其中，私立医院592所，占总数的44%；病床29004张，占总数的33%。私立医院全年提供了160万非住院服务，其中门诊150万人次；实施了870万个医学干预等程序；住院380万人次，出院384万人次；为病人提供了900万天的住院服务；还提供了社区健康、小区护理、非医学及社会服务18万人次[2]。私立医院的发展，不仅有效地缓解了澳公立医院医疗资源紧张的局面，满足了部分群体的高端需求，而且实现了公立、私立医院并存互补、竞争合作的格局，为居民提供着不同层次、全方位的服务。

与私立医院并行的还有遍及居民社区的私人诊所。以社区为基础、以病人为中心、集预防性、整体性、持续性等特点的全科医生制度构成了澳初级医疗保健体系的基本框架。澳全科医生均以私人行医方式执业，其执业场所为社区中的全科诊所，服务对象为社区居民，社区居民有选择全科医生的自由，全科医生靠自身优质的服务吸引顾客。澳法律规定，除急诊外，居民首诊必须接受社区全科医生服务，这种“守门人”式的医疗服务安排使全科医生承担了大量的初级卫生保健工作，包括疾病的诊断与处置、健康咨询、体检、开处方、转诊、家庭访视以及其他专门项目。这种制度安排有效地解决了居民看病难的问题，也合理地利用了社区和医院资源，把医院的综合性、专科性服务同社区的辅助性、普及性服务有机地结合起来。据统计，2010财年，澳有101725家私人医疗诊所，平均每周为600万人次提供医疗保健服务。其中，全科医疗诊所39509家，从业人员107213人，执业全科医生61651人；专科诊所17169家，执业专科医生18957名；牙科诊所12199家，执业牙科医生30669名；每10万人拥有366名执业医生、1081名执业护士。[3]

正是私立医疗服务体系的发达，使公立医院压力大幅减轻，而居民则享受了更为便利、优质的医疗服务。

2 私人医疗保险在政府支持下方兴未艾

澳大利亚的全民医疗保险制度覆盖了全澳居民。在该制度下，凡是澳公民都可以申请一张医疗保健卡，持卡者可免费在全国任何社区诊所和公立医院实现“一卡通”，得到一系列免费或平价的医疗服务，包括享受全科医生、专科或综合性医院的医疗、保健、疾病预防知识培训等一般性基础医疗服务及急诊与住院服务。但澳《健康保险法》规定，医疗保健卡持有者以公费病人身份在公立医院就诊时，无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗，一些非急性病的手术轮候时间很长。全民医疗保险的免费医疗也不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务及私立医院发生的住院与治疗费用。因此，一些中高收入阶层都愿意购买私人保险以期获得更全面、更快捷、更有效、更高端的医疗服务。

截至2013年底，澳大利亚累计有1283.4万人购买了各种私人医疗保险，占总人口的55%，比2008年的44.6%增长了10个百分点。其中，1096万人购买了私人住院医疗保险，占总人口的47%；有1282.5万人购买了私人普通治疗保险，占总人口的55%，[4]私人医疗保险的优点是：既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，可选择医生和优先住院，所需费用由保险公司支付。据澳洲私人医疗保险协会统计，2013年，私人医疗保险支付住院治疗及普通医疗费用162.5亿澳元，同比增长9.1%。

澳私人医疗保险的蓬勃发展与澳政府的支持是分不开的。澳政府从1999年开始对私人医疗保险实施补贴政策，凡购买了医疗保险的普通公民给予30%的退税补贴，对年龄65-69岁的公民，退税率提高到35%，70岁以上的公民退税率高达40%。[5]对没有购买私人医疗保险的高收入群体, 按收入水平差异分别征收1% 、1.25%和1.5%的“医疗保险费附加”。[6]全球金融危机后，联邦政府财政赤字增大，为实现财政盈余，澳政府从2012年7月1日起，削减高收入人群的医疗补贴，年收入超过8.4万的单身或年收入超过16.8万的家庭退税补助降至20%，年收入超过9.7万的单身或年收入超过19.4万的家庭退税补助降至10%，而年收入超12.9万的单身或年收入超25.8万的家庭则不享受退税。[7]联盟党执政后，决定从2014年4月起，澳民众30%的私人医保退税，将不按100%的保险金退税，而是按照96%的保险金作为本金退税。[8]从2015年7月1日起，将推出医疗联合付费制度，病人去看全科医生将自付7澳元。[9]在每年看诊10次之后，儿童以及那些持优惠卡的民众可继续免费。暂停调整私人医疗保险费的收入门槛指数、冻结医保税附加费以及其他的医保费用。尽管澳政府近年来由于财政的原因，削减了私人医疗保险的补助，但政府承诺在2019-2020年前，削减的资金都拨入新设的医疗研究未来基金（Medical Research Future Fund），医疗研究未来基金将每年支出10亿澳元用以寻找及强化未来的医疗手段，最终还是用于医疗服务体系的建设。

3 私人零售药房是药品供应的主渠道

与私人医院及诊所、私人医疗保险并重的还有私人零售药房发达。澳大利亚实行医药分业管理，医院和诊所不能向病人卖药。医生只负责看病开处方，病人自行到零售药房买药。因此，零售药房成为澳医疗服务体系重要的组成部分，承担了向病人供应药品的职责。而投资零售药房亦成了民间资本的重要选项。据统计，2012财年，澳有零售药房5000余家，都是私人所有，每天要配售74.2万种药品。[10]此外，药房还兼顾销售其他日用商品，如保健品、化妆品、洗漱用品、奶粉等。

为使病人既看得起病、又吃得起药，澳联邦政府从1948年1月起实施药物福利计划（Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS），纳入PBS目录内的药品由联邦政府支付主要费用，个人仅需支付较少费用。政府根据实际情况每年对药品目录及价格进行调整，如2013年10月，澳政府增加50种新药，2014年4月，增加10种新药到PBS目录。目前PBS目录药品2800余个，涵盖了90%的临床使用药品。2014年，病人购买PBS药品，每张处方只需付36.9澳元，持有联邦优惠卡的病人只付6澳元，不足的部分由政府支付。如果病人一年自付药费达到1421.2澳元，剩下日历年度再发生的药费，每张处方只需付6澳元；[11]持有联邦优惠卡的病人，如果一年自付药费达到360澳元，则本年度不必再付药费了。药房经营的药品包括PBS上所有的药品，药房按上述原则收取患者的药费，不足部分由PBS补贴。在过去10年间，政府在PBS上的支出增长了80%，2014财年联邦政府对PBS药品补贴预算为92.5亿澳元。[12]

4 澳私人医疗服务体系对我国的借鉴

据统计，2012财年，澳卫生总费用为1402亿澳元，占GDP的9.5%，比2011财年提高0.1个百分点；人均5881澳元，比2011年增长1.5个百分点。在卫生总费用中，政府筹资69.7%（其中联邦政府占42.4%，州政府占27.3%），个人筹资18.2%、私人医疗保险公司筹资8%，其他非政府组织筹资4.1%。[13]政府的支出主要用于公立医院提供的住院、治疗等费用、私人保险补助、全科医生的诊疗费、药品福利计划补助支出。上述数据表明澳大利亚的医疗卫生事业虽然是政府主导，但也调动了市场资源，利用了市场机制。我国城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，覆盖率达到95%以上，但“看病贵、看病难”问题仍很突出，这与我国私人医疗服务不发达，竞争不充分有很大关系。澳大利亚与我国国情不同，但其私人医疗服务体系的理念、运作模式、制度安排及管理方式却值得我们借鉴。

第一，加快公立医院改革步伐，构建有效的服务体系。应当尽快明确公立医院的功能定位，逐步改变公立医院的逐利机制，让公立医院回归公益性，以满足老百姓最基本的医疗服务需求；各级财政要加大对公立医院的投入，调整医疗服务收费，充分调动医院和医生的积极性，保障可持续发展。此外，还应加大医药分业力度，破除“以药养医”机制的同时，深化人事、用工、分配、管理等各项改革，允许公立医院医生在完成任务后到民营医疗机构从业。

第二，开放医疗市场，大力引进外资和民营资本。2013年，我国每10万人口执业(助理)医师数206人、注册护士数205人，远低于澳大利亚的水平。[14]而且我国的优质医疗资源主要集中在大城市的公立医院，以致这些医院超负荷的运转。如2013年北京市内三级医院外来就医患者3036万人次，外来就医患者日均70万，成了名副其实的“全国看病中心”。[15]“看病难”和“看病贵”是我国医疗卫生服务总量短缺、结构失衡的典型症状。因此，开放医疗市场，引入外资和民营资本，建立竞争机制，增加医疗服务的有效供给、改变公立医院包打天下的局面是当务之急。在具体做法上，一是切实落实国务院《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》精神，降低民营资本开办医院的准入条件；二是允许设立外商独资的赢利性医院，引进国外现代化医院管理制度、理念和方案,提高医院管理水平；三是引导社会民营资本进入医疗服务稀缺领域，大力发展中医医疗机构、康复医院、护理院、口腔疾病、老年病和慢性病诊疗等医疗机构。同时，改善社会民营资本举办医疗机构的执业环境，在税收、价格、学科建设方面为民营医疗机构的持续健康发展提供平等的条件。

第三，发展全科医生，大力推进分级诊疗。根据澳经验，全科医生承担着初级诊疗活动，即在全民医保制度的支持下，居民必须首先找全科医生治疗，经其转诊才能到专科医生处就诊，全科医生在医疗卫生服务中发挥基础性分级医疗的枢纽作用。因此，在我国医改过程中，一方面应尽快完善并改进全科医学建设，大力培养全科医生人才，实现基层卫生机构都有合格的全科医生；另一方面，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序机制，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者到社区医院首诊就医，社区医院无法医治患者时才向大型医院分流。如除急诊外，没有社区医院转诊推荐信的，二级、三级医院不受理，基本医疗保险也不予报销。

第四，提高政府对医疗卫生的投入。我国新医改以来，政府加大了对医疗保险的投入力度，但总体来看，保障水平比较低、个人自付比例高、保障项目有限，老百姓“看病难”“看病贵”等问题仍然没解决。其实，这些问题的存在无不与我国政府在医疗卫生事业上长期投入不足有关。据统计，2013年我国卫生总费用占GDP的比例仅为4.98%，没有达到世界卫生组织5%的最低要求，更远低于澳大利亚2012年9.5%的水平。2013年的卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别占30.1%、36.0%和33.9%。[16]其中政府投入远低于澳大利亚的 69.7%，个人支出占卫生总费用的比重却远高于澳大利亚的18.2%。因此，政府应把完善医疗保障体系作为建设民生工程的重要内容，加大投入力度，使卫生费用支出增长的比例高于国家财政收入增长速度，以保证在现有覆盖面的基础上，提高居民的医疗保障水平。同时，对农村和低收入家庭还应制定个人负担的上限而不是报销上限，切实降低个人的负担比例。

第五，坚持基本保障，同时鼓励高收入阶层利用商业保险获得更好的医疗服务。澳大利亚是福利国家，社会保障水平高，但在覆盖全民的医疗保险制度基础上，还有发达的私人医疗保险，不能不说是政府鼓励的结果。一个退税补贴政策既让参加私人医疗保险的人享受到了实惠，也节约了公共卫生资源。而在我国，人们对基本医疗保险的期望持续高涨，政府则在基本医疗保险基金中引入商业保险，既非新的筹资机制，亦未更多调动各方资源，商业健康保险并未得到预期中的发展，反而对正常的法定医疗保险造成了冲击。因此，应当进一步明确基本医疗保险保基本的功能定位，同时借鉴澳大利亚的做法，利用退税等措施激励高收入群体选择商业健康保险，这将是一举三得的优选方案。

[1]澳大利亚健康和福利研究院.Australia’s health 2012[M].released: 21 Jun 2012,http://www.aihw.gov.au/ publication-detail/?id=10737422172.

[2]澳大利亚健康和福利研究院.Australia’s hospitals at a glance 2012-2013[M].released: 30 Apr 2014,http://www.aihw.gov.au/ publication-detail/?id=60129547006.

[3]澳国家统计局.Heath Care Services, 2009-2010[J].Released：07 May 2011,http://abs.gov.au/ AUSSTATS/abs@.nsf/ProductsbyTopic/C3AD539 38BF3C859CA2578C30015658C?OpenDocument.

[4]澳大利亚私人医疗保险协会.Private Health Insurance Membership - March 2014[J].released: 4 Jun 2014 http://www.privatehealthcareaustralia.org.au/private-health-insurance-membershipmarch-2014/.

[5]澳大利亚人类服务部网站. Australian Government rebate on Private Health Insurance[J].http://www.humanservices.gov.au/customer/ services/medicare/australian-government-rebateon-private-health-insurance?utm_id=9.

[6]澳大利亚国家税务局.Medicare Levy Surcharge[J].https://www.ato.gov.au/Individuals/ Medicare-levy/Medicare-levy-surcharge/.

[7]陈素红.以基本医疗服务均等化为宗旨——澳大利亚医疗服务体制的特点及启示[N].中国医药报,2013-03-11.

[8]澳大利亚人类服务部网站. Australian Government rebate on Private Health Insurance [J].http://www.humanservices.gov.au/customer/ services/medicare/australian-government-rebateon-private-health-insurance?utm_id=9.

[9]澳大利亚卫生部网站.AGENCY RESOURCES AND PLANNED PERFORMANCE[J].Australian Government 2014-15 Health Portfolio Budget Statements，http://www.health.gov.au/internet/ budget/publishing.nsf/Content/4118816848C5336 FCA257CBB001B0DFA/$File/2014-15_Health_ PBS_1.04_Agency_Resources_and_Planned_Perf.pdf.

[10]澳大利亚健康和福利研究院. Australia’s hospitals 2012-2013[M].released: 30 Apr 2014 author: AIHW， http://www.aihw.gov.au/ publication-detail/?id=60129547006.

[11]澳大利亚人类服务部网站.Pharmaceutical Benefit Schedule safety net[J]. http://www.humanservices.gov.au/customer/services/ medicare/pbs-safety-net?utm_id=9.

[12]澳大利亚卫生部.ACCESS TO PHARMACEUTICAL SERVICES(N/ OL)，Australian Government 2014-15 Health Portfolio Budget Statements.http://www.health.gov.au/internet/budget/publishing.nsf/Content/2014-2015_Health_PBS_ sup1/$File/2014-15_Health_PBS_2.02_ Outcome_2.pdf.

[13]澳大利亚健康和福利研究院.Health expenditure Australia 2011-12[J].released: 25 Sep 2013 http://aihw.gov.au/publicationdetail/?id=60129544658.

[14]国家卫生与计划生育委员会.2013中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013.

[15]赵仁伟. 北京成“全国看病中心”：日均70万外地患者赴京 [N].瞭望新闻周刊,2014-05-19.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

A Vigorous Private Health Care System in Australia

Chen Suhong (Department of Market System Development, Ministry of Commence, PRC, Beijing 100731 )

Private health care services is a powerful part of the public health system and other health security system in Australia. Private hospitals and clinics account for very high proportion of health services. It has very high proportion of commercially insured individuals. Private retail pharmacies are the main source of drug suppliers. The government offers many preferential policies or subsidies to encourage the development of private health care service. Such experiences can be referred by our health care reform.

Australia, private health care services system, experience

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.19

2014-05-24

陈素红，原中国驻澳大利亚大使馆经济商务参赞处一等秘书，现为商务部市场体系建设司农村处处长，主要研究方向：医疗保险、市场管理。