发挥商保补充作用的思考与建议

沈焕根

（江苏省医疗保险研究会 南京 210093）

商业医疗保险作为我国医疗保障体系中重要的医疗补充保障，近几年有了较大发展，但与我国商业车险、商业财险以及社会医疗保险等险种相比，显得发展速度慢、规模总量较小、增幅较低。与我国经济社会发展水平和满足人民群众日益增长医疗需求的要求，也显得不相适应、不相匹配。究其原因，既有受到社会外部环境条件影响的因素，也有商保自身不足的原因。

1 影响商业医疗保险发展的突出困难和问题

1.1 社会公众在认识上存有偏差。由于中国商业医疗保险起步晚，人民群众普遍对它的功能和作用不太了解、不太清楚，认识上存有误区，归纳起来主要有以下几种：一种认为，商业医疗保险是一项高端产品，是“奢侈”产品，只能供有钱人享用；一种认为，商业保险是市场行为，以营利为目的，医疗保险产品多半是“赚钱”的；还有一种认为，商业保险好是好，但是，投保容易理赔难；更有一些社会保障主管部门人员和部分专家学者认为，商业保险参与社会保险管理，有从中提取管理费之嫌疑，改变了基金根本属性，损害参保人的权益，这不宜推广。

1.2 社保商保险政策边界不清晰。哪些是属于基本医疗保障范围？哪些是属于补充医疗保障范围？长期以来，在政府部门、学术团体和专家学者等社会各界争论不休，至今还没有一个明确有权威的说法。构建多层次医疗保障体系，到底政府应该承担哪些责任？哪些又是应该让给市场去发挥作用？国家一直没有一个明确的规定。由于我国社会保险立法滞后，社会医疗保险制度建立也较晚，在医疗保险改革的探索过程中，对政策边界定位有着不同的理解，以致各地出现了许多不同的做法，如此长期发展下去，必然会造成社会医疗保障制度的不公平和保险市场发展的不平衡。

1.3 政府部门凭借职能行使垄断。加快建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，政府制定出台了一系列政策规定，推动社会医疗保险得到优先发展，这是应该的。但是，有些地方混淆了“基本”与“非基本”，完全超出当地实际，无限扩大保障范围，将健身、保健、整形等项目，纳入基本医保支付范围，从而提高保障待遇水平；有些地方将基本医疗保险规定范围以外的医疗费用，建立自费“再保险”项目，推行基本以外的各种补充医疗保险。这些做法，从某种意义上，不但挤占商业医疗保险发展空间，也破坏了保险市场的经济规则。如不加以规范和引导，政府部门很容易利用医疗保障资源，导致“寻租现象”的出现，不但增加社会成本，又易为腐败的滋生提供机会，影响政府的声誉。

1.4 商业保险行业之间恶意竞争。在新一轮的医改过程中，国家六部门下发指导意见，“可采取向商业保险机构购买大病保险”。一些商保机构为争夺大病保险的承办权，竟相互间打起仗来，有的在投标过程中，互相串通投标报价；有的通过压低筹资标准，提高赔付率，不计成本的恶意竞标。更有甚者造谣中伤竞标对手，结果两败俱伤。还有的在招标过程中寻找各种机会和关系，通过贿赂评标委员会成员获得中标。而媒体关于“大病医保制度推出整一年，当初跃跃欲试的商业保险公司纷纷报出了亏损，甚至传出‘几乎全行业亏损’的说法”的报道，就可见一斑了。

1.5 商业医疗保险产品适应性不强。无论从理论还是从现实，我国商业医疗保险的市场和消费者的需求应该是旺盛的，市场发展的潜力是巨大的。但是，目前商保所推出的产品数量不多，选择性不大，远远不能满足消费者的医疗需求。原因是多方面的，主要有两个，一是有些商保公司为追求盈利目标，存在短期行为，设定的产品价格较高，赔付率低。二是有些产品保障适应性不强，仅停留在简单的价格比拼上，附加的医疗服务没有体现，缺乏核心竞争力，很难在多元化的医疗保险市场占有更多份额。

1.6 复合型专业技术人才相对缺乏。医疗保险是高风险行业，涉及医学、药学、保险、精算、信息、计算机等多种专业领域，是个系统工程，不但需要有丰富的知识和专业技能，更需要既懂保险和法律知识，又掌握专业技能有临床经验的复合型人才。目前，我国商业医疗保险市场这种复合型的人才相对缺乏，以致一些保险公司不惜代价，高薪招募，人才的频繁流动，严重影响了商保业务的发展。

2 促进商保健康协调发展的几点建议

完善的社会保障体系应该是适度、公平、有效的三维结构，这种结构应该由医疗、养老、工伤和失业四个方面；社会保险、商业保险、社会救助和社会福利四个层次；政府、社会、单位和个人四种力量组成。就构建我国多层次医疗保障体系建设，商业医疗保险是十分重要的组成部分。但目前商保的发展速度和规模，距离社会和人民群众的需求还较远，商保的发展潜力还相当大。为促进多层次社会医疗保障体系构建，推进商业医疗保险健康发展，提出如下建议。

2.1 加强宣传引导，提高社会公众对商保的知晓度和认可度。任何公共产品或准公共产品，不加以适当的宣传和引导，很难被民众理解和接受，医疗保险也是如此。社保为什么比商保发展快，除两者属性不同外，主要靠三点，一是社会信誉，二是财政支持，三是宣传推动。商保公司虽然不具备有政府那样的条件和优势，但可通过其他办法来赢得社会公众理解支持，一方面商保公司要加强自身建设，增强综合实力；另一方面要通过多种渠道、多种形式、广泛宣传自我产品。可积极参与社会多种公益活动，通过媒体的宣传，提高公众的知晓度；利用社会上发生的见义勇为、灾害等事件作出快速反应，体现公司社会责任，提高社会认可度。特别是在经营商保产品或与社会医疗保险合作中，突出以人为本，用优质的服务提高公司的信誉赢得市场。

2.2 加大政策支持，提供商保在补充医疗中的发展空间。中国的商业医疗保险要得到发展，除自身努力外，还需有政府及相关部门大力支持，特别是政策上的扶持。为此，国家出台政策，把基本医疗保险和补充医疗保险划分开来，明确社保与商保之间保障范围、基本医疗保险与补充医疗保险的衔接办法，以及商保与社保应承担的社会责任等。明确商保承办“大病保险”业务中保费收入，减免征收保险保障基金和监管费，降低业务经办成本。

2.3 加强招标监管，提供平等参与竞争的平台和机会。在“大病保险”招标活动中，坚持公开、公平、公正和诚实信用原则，维护市场秩序，鼓励符合条件的商保公司参与竞争，这也是政府保险监管部门应尽的职责。有些地方的保险监管部门在这方面做的并不好，对保险市场的监管标准宽严不一。对有些已获取准入资格的保险机构，不应再附加条件，设置门槛，限制参与投标竞争的机会。对有些保险公司在投标过程中出现的不规范行为，监管不严。政府保险监管部门如何培育健康的市场秩序，鼓励保险公司合规经营，保险监管部门既要坚持监管原则，又要维护保险机构的合法权益，搭建平台，让有资质的保险公司有平等的机会参与市场竞争。

2.4 引入市场机制，提高社会医疗保险基金使用效率和管理能力。实践证明，社会医疗保险中引入市场机制，有利于政府、市场两个主体作用的发挥，实现优势互补。商保公司参与社会医疗保险管理，社会医保部门不仅可减少人力成本，且又可提高医保运行的效率和质量；商业保险机构参与管理，强化了事中监管，改变了以往被动管理模式，通过对基金严格的支付管理与控制，对医疗机构不合理的供给行为进行制约，不仅可以实现对医疗服务供给的监督和引导，而且可促使医疗费用降低，提高服务质量，使广大参保人员得到实惠。

2.5 开发对路产品，满足消费者补充医疗保障需求。商业医疗保险作为社会基本医疗保险的补充，必须找准补充保险的位置和最佳切入点，创新思路，开发适销对路的产品，笔者认为，可以从四方面着手。一是衔接基本医疗保险项目，主要是针对基本医疗保险封顶线以上的个人自负部分和政策规定以外的个人自理部分。二是拓展其他保险领域的项目，如工伤保险的意外伤害，生育保险基金支付以外的特殊医疗服务费。三是针对特殊人群需求，开发新的保险产品，特别是健康保险产品，如老年护理、优生优育、健康管理服务等。四是参与社会医疗保险经办服务管理，如承办城乡居民“大病保险”等。

2.6 注重人才建设，提高商保公司专业人才整体素质。专业化经营管理是商业医疗保险重要特征。由于医疗保险费用支出风险发生的概率较高，要求其从业人员在核保理赔、精算厘定、条款设计、风险管控、业务监管等方面具有一定的专业水平，这就需要一批懂风险分析、风险鉴别、风险评估的专业人员；还需要一批懂政策、懂业务、会操作的技术人员。商业保险公司应把人才建设放在重要位置，制定人才培育战略规划，通过引进、返聘、招收及培养办法造就一支人才队伍，并用激励机制留住人，用企业文化吸引人，用制度规章管住人。坚持培养与使用相结合的原则，在实践中培养人才，在培养中使用人才。

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