九江医保制度改革试点的启示和借鉴

侯仲华 董曙辉

（1江西省人力资源和社会保障厅 南昌 330025；2江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

1994年，按照建立社会主义市场经济体制的要求，国家决定在九江市和镇江市进行医保制度改革试点，时过二十年，认真总结回顾九江医保制度改革的经验和教训，对当前深化医保制度改革具有重要启示和借鉴作用。

1 成就与贡献

九江作为试点，在国务院、江西省委和省政府领导下，勇担重任，经过积极探索与实践，突破了计划经济体制下公费、劳保医疗制度的束缚，建立了与社会主义市场经济体制发展需要相适应的新制度，为全国医保制度改革探索了路子，提供了经验，作出了贡献。

1.1 实现了医保制度由“单位保障”向“社会保障”的转型，建立了社会共济机制。通过改革，实现了由公费、劳保医疗制度向社会医保制度转型，建立了包括机关、事业和企业单位在内的统一的医保制度。中央、省属机关、事业、企业单位和职工不分隶属关系、不分单位性质、不分所有制和用工形式,都按照属地管理的原则参加医保，统一以工资(退休费)为基数，按统一标准缴纳医保费，享受统一待遇，实现了由“单位保障”向“社会保障”的制度转变，解决了公费、劳保医疗制度存在单位之间医疗费用畸轻畸重和苦乐不均的问题，发挥了医保的互助共济作用，实现了医保社会化，为建立市场经济条件下的现代企业制度创造了良好环境，有利于企业在同一起跑线上竞争。

1.2 实现了医疗费用由国家“大包大揽”向国家、单位和个人三方共负转变，建立了医疗费用约束机制。通过改革，建立个人账户和医疗费用个人自付制度，明确个人承担医疗费用的责任，形成医疗费用分担机制，增强了职工个人的医疗费用控制意识；建立单位和个人共同缴费的筹资机制，明确国家、单位和个人缴费责任，实现了医疗费用由国家“大包大揽”向国家、单位和个人三方共负转变；建立医保监管制度，制定医疗机构诊疗和医保协议等管理制度，明确医保的支付范围、项目、收费等标准，形成医保对定点医疗机构的制约机制,规范了医疗机构的医疗服务行为。从供需两个方面，建立起比较完善的医疗费用约束机制,既保障了参保人员的基本医疗需求,又最大限度地减少了浪费,控制了医疗费用的不合理增长。

1.3 实现了医疗服务的医、患、保三方制约，建立了第三方付费机制。通过改革，出现了独立于医患双方之外的第三方——医保经办机构，使职工就医关系从医患双方发展为医患保三方。医保经办机构通过建立医保定点医疗机构管理制度，签订定点医疗机构服务协议，建立医保第三方付费机制，加强医保对医疗服务监督，实现了医患关系从主从向契约转变。患者在治疗过程中享有了一定的知情权，医疗机构对患者进行各类检查、用药，如超出医保的支付范围，应征得患者同意后方可进行。患者在一定程度上改变了信息不对称和被动服务的状况，医保经办机构作为患者的利益集中代表，可以对医疗机构的医疗服务行为进行监管；医保经办机构作为患者的付费代理人，可以运用团购、谈判和第三方付费的机制对发生的医疗费用进行管控。

1.4 实现了医疗服务提供从封闭向开放的转变，建立了竞争性医疗服务机制。通过改革，参保人员可以按照就近原则选择就医,试点初期可以选择两家定点医疗机构就医,且每年可进行调整。随着试点的深入和医保信息联网的实现,参保人员可根据技术水平、医疗质量、医疗费用、服务态度等因素自由选择就医医院，改变了公费、劳保医疗时职工只能选择职工医院或一家医疗机构就医的局面，实现了医疗服务的提供从封闭向开放的转变。将竞争机制引入到定点医疗机构,增强了定点医疗机构的竞争意识、服务意识和质量意识,促使定点医疗机构强化医疗管理,严把门诊关、用药关、检查治疗关，促进了医疗服务质量的提高。

2 探索与完善

九江医改，经历了全国试点（1995-1998年）、自我调整（1999-2000年）、与国发[1998]44号文件接轨（2001年至今）三个历史阶段。从“摸着石头过河”到不断总结完善，有经验，又有教训。

2.1 通道式支付和缴费与待遇脱钩，导致医保统筹基金严重超支。试点初期，采取“三段通道式”医疗费用支付方式, 即门诊、住院发生的费用都先使用个人账户支付,个人账户用完后由职工个人自付年工资总额的5%，之后进入社会统筹由统筹基金按比例支付。“三段通道式”支付方式使门诊费用过多地占用统筹基金,大小病都可以突破个人账户“防线”,越过自费段,进入社会统筹支付，由此，医疗服务需求快速释放,甚至出现“一人参保，全家享受”的情况，导致医保统筹基金严重超支。在试点初期,采取了年初将全年的个人账户指标一次性记入职工个人账户中，导致未缴费的企业或不能及时缴费的企业职工个人账户空账运行,在医保基金征缴不到位的情况下,虚增了个人账户结余，造成基金收支失衡。试点前三年,九江医保基金赤字7000多万元。从第二阶段开始，九江按照国发[1998]44号文件，对政策进行调整，按照医保基金中的统筹基金和个人账户划定各自的支付范围、分别核算的要求,参保职工的个人账户只能用于门诊,超支费用由个人自理；统筹基金则全部用于支付住院医疗费用，实现了从“通道式”到“板块式”的模式转换。对欠费3个月以上的未缴费单位和职工停止享受医保待遇，从源头上消除了医保运行机制存在的超支隐患。

2.2 按项目结算和缺乏目录控制，诱导参保人员和医疗机构过度医疗。试点初期，医保费用仍然延用公费、劳保医疗的按项目结算方式，而且取消了药品和诊疗项目目录限制，虽然加大了对定点医疗机构医疗费用的审核和监督力度，但定点医疗机构开大处方，患者要求开高档药品的现象较为普遍，出现了过度医疗消费，大幅增加了医疗成本，使基金支出大幅上涨，增加了医保基金支付。从第二阶段开始，九江不得不对医疗费用结算方式进行调整，探索实行“动态均值”（将所有医疗机构按等级、规模划分不同类别，每月计算出同类医院平均门急诊人次费用、平均住院床日费用和平均住院天数，作为动态均值。经办机构每月按本医院门诊（住院）人次×同类医院平均门诊（住院）次均费用结算。各医院发生的实际费用高出均值部分，70%由医院承担；低于均值部分，按70%给予奖励）、“总额控制、定额包干”等结算方式改革。通过改革结算方式，特别是“总量控制,结构调整”的实施，从根本上改变了医保支付机制，调动了各定点医疗机构主动加强医保管理的积极性，遏制了定点医疗机构滥开药、滥检查等现象，有效控制了医疗费用的不合理增长。

2.3 管理分散和统筹层次低，影响了医保管理效率和保障能力。试点初期，完全继承公费、劳保医疗分散管理的体制和分别分级核算的管理办法,由劳动局所属的社会保险事业管理局负责企业职工医保，卫生局所属的行政事业单位职工医保处负责机关事业单位职工医保。这种在横向上分别管理的体制，造成了医保有关职能相互重叠，操作难以统一，管理难以协调，人力、物力投入加大，横向调剂能力减弱等弊端；统筹层次低，管理层次多,对市本级和所属县市区实行分级管理，基金分别核算，医保统筹基金纵向上无法调剂，削弱了医保抵御医疗风险的能力，降低了医保管理效率。从第二阶段起，九江虽然将卫生局所属的行政事业单位职工医保处成建制划归劳动局管理，却长期存在社会保险事业管理局和行政事业单位职工医保处两个经办机构。2014年4月，按照“统征分付”的原则理顺医保管理体制，将社会保险事业管理局管理的企业职工医保划入行政事业单位职工医保处（并改名为九江市医保局）管理，实现了医保经办管理的统一。同时，加快医保市级统筹步伐，建立了医保市级统筹调剂金制度，增强了保障能力。

对于医改中出现的问题，九江通过制度模式的转换和付费方式的转变，扭转了医保统筹基金严重超支以及参保人员和医疗机构过度医疗的被动局面，在医改的第六年——2001年，首次出现医保统筹基金和个人账户基金“双结余”，实现了统筹基金“收支平衡、略有结余”的目标。试点初期出现的医保统筹基金赤字逐步得到弥补，医保经办机构欠付定点医疗机构的医疗费用得到解决。截至2013年底，职工医保参保人数为59.99万人，覆盖率达98%以上，参保人员医保政策范围内的报销比例达84.17%，在实现医保统筹基金当期收支平衡基础上，统筹基金累计结余达11.77亿元。参保人员的基本医疗得到了较好保障，广大职工比较满意；医疗费用得到了较好控制，统筹基金略有结余，政府比较满意；医疗费用能够按时结算，医疗机构发展有了较好保障，定点医疗机构比较满意，九江市的医保制度改革步入了良性、健康发展的轨道。

3 启示与借鉴

九江试点，既是一个探索的过程，更是一个创新的过程，对我国医保制度改革发展起到了“探路石”的作用。在我国进入全面深化改革的重要历史时期，进一步深化我国医保制度改革，应该认真总结和吸取九江试点的经验和教训，有以下几个基本原则必须坚持。

3.1 坚持“板块式”和“保基本”的制度安排。按照小病从紧、大病从宽原则，把更多的医保基金、医保资源用于保大病，真正化解广大参保人员的大病风险，防止“因病致贫、因病返贫”。从我国社会主义的初级阶段的基本国情出发，落实国家、单位和个人的医保责任，建立与我国生产力发展水平以及各方面承受能力相适应的医保制度，防止医保泛福利化。

3.2 坚持推进基本医保城乡统筹。按照统筹共济原则，加快推进基本医保城乡统筹，努力提高基本医保统筹层次，尽快实现“全民医保”。在做大做强医保基金的同时，逐步缩小各项医保制度的差异，加大医保统筹调剂力度，提高基本医保的保障能力，保障城乡医保公平。

3.3 坚持实施基本医保付费总额控制。总额控制是解决医保基金有限性与医疗需求增长无限性矛盾的根本措施。强化总额控制，建立健全医保谈判机制，加快医保付费方式改革，发挥第三方团购优势，严格控制医疗费用不合理增长，用较低廉的费用购买比较优质的医疗服务，最大限度地减轻参保人员的就医负担，切实保障医保基金收支平衡，促进医保制度的可持续发展。

3.4 坚持理顺城乡医保管理体制。按照管办分开原则，进一步深化管理体制改革，整合管理资源，明确界定管理职责, 加强队伍建设，进一步落实经办机构的法人自主权,建立健全医保管理和经办运行机制,实行城乡医保经办一体化，提高经办能力和效率。

[1] 卢昌崇．两江地区医疗保健制度改革的问题及调整[J]. 财经问题研究, 1997,160(3):56-58.

[2] 杨华有.九江市医保制度改革的成效、问题和对策[J].中国卫生经济,1997,157(7):27-28.

[3] 袁杰．现代企业的配套工程：职工医疗社会保险——兼论九江市职工医疗制度改革[J].企业经济，1996，7：21-23.

[4] 黄虹.九江市职工医保费用支付方式回顾与评述[J].中国卫生资源，2000，3（5）：226-227.