国外工伤职业康复发展与完善我国职业康复的思考

任 行 翟绍果 刘险峰

（1西北大学公共管理学院 西安 710127；2湖南社科院财经所 长沙 410003）

工伤是工业化进程中难以避免的风险，而我国的工伤问题又较为突出，面对工伤人群，以恢复劳动者的身体功能和职业劳动能力为主要目标的职业康复愈来愈受到国家和社会各界的关注。

职业康复包括就业咨询、职业能力测定、就业前的职业教育与训练、就业安置等工作，以使因工致残的劳动者能找到从事某项适合本人能力的工作岗位。在发达国家职业康复已经有相当的经验积累，其中，英国、德国、美国等国的职业康复制度各具特色，具有重要的参考价值。

1 国外工伤职业康复的发展状况

国际劳工大会1944年通过的第67号《收入保障建议书》规定，由职业伤害造成的残疾者应受到照顾，直至其恢复如初。1947年国际劳工组织泛亚地区国际会议提出了残疾工人的职业伤害补贴办法。1955 年国际劳动组织（ILO）第 102号《社会保障公约》首次提出:社会保障部门应确保工伤残疾者的康复工作。1964 年ILO第121号《职业伤害补偿公约》提出：不仅要为工残人员提供康复设施，而且要为工残人员重新就业创造条件。1983年国际劳工组织第69次大会通过的《（残疾人）职业康复和就业公约》第7条规定:“主管当局应采取措施提供职业指导、培训、安置就业和其他有关服务项目并对之进行评估，以便使残疾人获得和保持职业并得以提升。”第9条规定:“各会员国应致力于保证提供培训和康复顾问以及负责残疾人职业指导、职业培训、安置和就业的其他适当的合格工作人员。”可见工伤职业康复是国际劳工组织一直关注的问题。

1.1 英国：职业康复起步于基层

英国的社会保障制度以“福利国家”模式为特点，工伤职业康复得到了政府的支持。1897年英国颁布了《工伤保险法》，在世界范围内较早确立了工伤保险制度。1944年颁布的《残疾人就业法》规定，在人数超过20人的私营企业，员工中必须有3%以上的残疾人，同时在诸如停车场等管理部门需安排一定数量的残疾人就业，这也是在英国最早出现的有关促进职业康复发展的法律规定。1946年《国民工业伤害保险法》的出台，标志着英国职业伤害保障体系的建立。之后于1964年颁布的《工业培训法》，旨在为所有工人提供从普通劳动力成为管理人才所需技能。现行的工伤保险制度修订于1986年，包括工伤预防、赔偿和康复三个部分。其中，职业康复主要包括“通科开业医生”制度、社区卫生服务事业和社会全面康复工作等内容。

1.1.1 “通科开业医生”制度。英国的全民健康服务系统将全国在人口区域划分的基础上又细分成许多“健康区”，每个区域可以独立获得政府的经济支持，并拥有许多小型医院、健康中心、诊所和服务点等。通科开业医生就是在这些基层诊所或健康中心进行初级卫生保健与康复工作。他们必须接受医院严格的培训考核，并通过与政府签订合同，为政府的医疗、保健及康复工作服务。通科开业医生不仅要了解病人及其家庭情况、工作生活环境，还要与其他医疗保健康复单位联络。所有病人在接受其他治疗、培训前，必须经过通科开业医生的初步处理。通过实行“通科开业医生”制度，英国基本实现了“人人享有康复”的目标，因职业伤害而导致伤残人员的康复过程也更为系统化、全面化。

1.1.2 社区卫生服务事业。世界现代社区卫生服务起源于英国，在职业康复体系中，社区卫生服务具有十分重要的作用。与英国市场经济体制不同，其卫生服务事业完全采取计划调节模式。国家卫生系统（National Health System,NHS）的卫生经费开支中，有40%以上都用于社区卫生服务；服务人次，社区卫生服务占到了90%，医院服务只占10%。使有康复需求的人员可以尽量留在社区，有效地节约了卫生资源，实现了“小病在社区，大病在医院”的康复治疗目标。

1.1.3 社会全面康复工作。英国将“全面康复”作为职业康复工作的理论依据和努力目标，旨在使受到职业伤害的人们在医疗、教育、职业、社会等方面尽可能地获得康复。在全国共建有15个工伤康复中心为恢复工伤职工的职业劳动能力，指导工伤职工再就业服务，每个中心一年接受约一万名工伤职工，为他们提供灵活性较强的职业康复课程，以满足每个工伤职工的个性化要求。职业康复的时期一般为8周，以恢复工伤职工对工作的适应能力。

1.2 德国：职业康复公共管理

早在19世纪80年代，德国就相继颁布了疾病保险法、意外事故保险法、伤残老年保险法，率先确定了工伤保险“注重康复”的原则，并认为预防优于康复、康复优于补偿。在他们看来，职工在发生工伤后，重要的不是对工伤职工进行经济补偿，而是尽最大的努力，采取一切适当的手段，让职工进行最好的康复，使工伤职工最终能够重返工作岗位并享受生活，从而“降低社会总成本”。1974年，德国通过了康复补贴基准法，以确保残疾人得到康复。德国工伤职业康复制度的特点主要体现在以下方面：

1.2.1 明确的管理机构。德国职业康复管理体制的特点为国家立法、政府放权、行业自成体系、同业公会自主管理。自1884年颁布灾害赔偿法后，德国就专门建立了负责工伤保险的机构，即同业公会。这是一个非政府管理体系的社会团体组织，组织结构的特点表现为自我管理和雇主雇员享有平等的共决权。该机构下设劳动保护和职业病两个研究所，65%的经费来源于公会征集的基金，35%来源于研究所的创收 。其按照不同的行业可分为矿山同业公会、金融系统同业公会、电力行业同业公会等。同业公会具有公共管理部门的性质，其义务和权限职责由国家法律规定，受政府监督。目前，同业公会共出资建设、拥有和管理着11家专门的工伤医院，为全德的工伤患者提供全面的职业康复服务。

1.2.2 建立康复服务机制。在德国，工伤事故发生后，同业公会立即由负责职业康复的专门人员同伤残人员及其家属保持联系，了解具体伤残情况和家庭情况。伤者住院治疗期间，职业康复人员会同负责医生和伤者本人制定出各项计划及需要进行的锻炼，并对其今后的职业前景进行建议，同业公会负责提供职业培训的场所及部分费用。这样的工作有利于伤残人员根据自己的身体功能恢复情况确立再就业的方向，从而选择今后可能从事的职业。在经过了工伤医疗及职业培训基本的职业康复后，大部分工伤职工会恢复一定的工作能力。同时同业公会还设立转业培训基地，进行转业（转岗）培训，帮助伤残人员到劳动市场找工作或安排其在残疾人工厂上班等不同方式，促进工伤职业重返工作岗位。

1.3 美国：市场化服务的康复模式

1908年，联邦政府颁布了《劳工伤害赔偿法》，在联邦立法的推动下，各州制定的康复制度，建立工伤康复委员会，统筹该州工伤职工的医疗和职业康复事项。

1.3.1 市场化的私人职业康复。1970 年 2 月，在明尼苏达州圣保罗成立的国民职业康复咨询委员会（NRC）是美国私人职业康复出现的标志。NRC 的具体工作包括走访受伤者，了解其以前的工作情况及工作技能，查看住院治疗记录，设计个性化的职业康复方案，帮助他们重新寻找工作等。NRC在职业社会康复方面做出了卓有成效的工作，带动了全美私人康复事业的全面发展。

1.3.2 专业化的职业康复咨询（VRC）。美国倡导发展营利性的私人职业康复机构。根据 1987 年美国教育部的研究报告，专门从事康复事业的调查对象中，仅39%是大的公司，有61%都属个体经营或仅有几名雇员的小型公司。VRC 的目标在于帮助伤残者快速获得职业康复。他们在事故发生的早期为伤者提供最适宜的医疗关注，在最短时间内使伤残人员得到最大限度的康复；系统制定一项与伤残职工医疗及恢复职业能力相一致的、各方意见统一的返回工作计划。进行系统评估，包括评估原雇主对伤残人员可能安置或其他方式的安置；评估工作职责、体力以及从事某项工作必需的其他要素等帮助伤残职工再就业。

1.3.3 补充性的社区护理服务。由于美国医疗费用较高，因此大多数工伤职工病情基本稳定后都会转入费用较低的社区医院进行后续的治疗和康复。在社区康复的过程中，社区与医院会为病人制定详尽的康复计划。社区护士作为社区服务的主体，担当着与医院沟通并监督病人完成康复计划的角色。美国每一个社区服务中心都是自负盈亏的，它们的经济来源一部分依靠社会的捐助，另一部分依靠服务对象支付的医疗保险。社区护理极大的降低了工伤康复医疗卫生服务成本，扩大了工伤康复的覆盖面。

1.4 国外工伤职业康复发展的经验总结

英、德、美三国在工伤职业康复的发展实践中体现了不同的思路和方式。无论是英国以政府主导为主、德国以NGO主营，还是美国的私营市场模式，尽管存在差异，但都取得了很好的成效，其有益的经验给我国进一步推进和完善工伤职业康复工作带来很多启示。

1.4.1 积极鼓励社会力量参与工伤职业康复体系。英、德、美三国几乎都鼓励社会力量参与为工伤人员的职业康复，推动了康复事业的发展。如英国除在社区提供专门的通科开业医生负责指导伤残人员进行职业康复外，在全国范围也凭借社会力量建设伤残人员康复服务中心。美国则是通过市场化的操作模式形成康复的社会工作系统，康复协会、残疾人职业康复机构、职业康复咨询机构、保险康复机构都发挥一专多能的作用。

1.4.2 建立完善的工伤职业康复流程。英、德、美三国在实践过程中普遍注重工伤职业康复各组成部分之间的协调发展，建立了完善的工伤职业康复流程体系。在德国，对工伤职工进行急救，排除生命危险后，会将其转送到专门的医院，继续接受治疗。英国培养了大量的“通科开业医生”，广泛分布在各个社区之中，他们基本上能够解决90%以上疾病的诊断、治疗以及康复问题。

1.4.3 强化“先康复，后补偿”的工伤职业康复理念。“先康复，后补偿”的工伤职业康复理念最早可以从德国工伤康复模式中得到启示。德国高度重视康复立法，早在社会法典中就明确规定了一般社会康复待遇，并于 1974 年通过康复补贴基准法，确保了残疾人康复医疗权利的实现。

2 推进我国工伤职业康复事业的思考

通过社会力量多渠道开展工伤康复，特别是依托社区从基层开展工伤康复的成果与效益值得借鉴。运用社会资源全面推进包括职业康复的工伤康复尤为必要。

2.1 加强工伤康复的网络建设。我国的工伤康复机构建设要结合区域工矿业职业危害情况与工伤人群分布，充分运用现有康复资源，建立区域间分工与合作，合理规划康复机构的设置。康复机构设置应以中心城市为据点，以康复医院或三级医院的康复中心为骨干，以社区康复服务机构为分支，建立起工伤康复的服务网络。

2.2 发挥基层社会康复作用。工伤康复具有很强的社会性，需要社区人员和工伤人员家属的合作和参与，充分利用社区的资源，发挥社区卫生站、社区康复中心、残疾人服务站等机构的作用，将专业康复机构与社区康复服务进行衔接，将会达到更大的医疗、经济和社会效果。

2.3 加强伤残人员的职业培训与职业介绍。发挥职业培训和促进就业机构的作用，通过完善残疾人的职业培训和促进就业政策，加强工伤人员的职业培训和再就业工作，积极推动工伤职工重返工作岗位。

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