运用损伤控制骨科理论救治严重多发伤合并骨折42例

齐 勇，孙鸿涛，周晓忠，林周胜，徐汪洋，武光勤

·临床医学经验交流|CLINICAL EXPERIENCE·

运用损伤控制骨科理论救治严重多发伤合并骨折42例

齐 勇，孙鸿涛，周晓忠，林周胜，徐汪洋，武光勤

通过分析应用损伤控制骨科(damage control orthopedics， DCO)理论救治42例严重多发伤合并骨折患者的临床治疗资料、治疗效果、转归和并发症。认为DCO治疗符合严重多发伤合并骨折患者的病理生理特点，能够提高患者的抢救成功率，降低伤残率，是治疗严重多发损合并骨折患者的有效方法。

损伤控制骨科；骨折；多发伤

随着现代交通工具的日益快速化发展以及生活节奏的不断提速，高能量创伤的发生率越来越高。如何提高严重多发伤合并骨折患者的救治成功率、降低伤残率，是现代创伤医学面临的一个难题。DCO是一种应急分期手术理念，即早期行快速、暂时的骨折固定，待患者全身情况平稳后再行二期进一步确定性治疗[1]。这一理念的提出和应用，为严重多发伤合并骨折患者提供了有效治疗方法。笔者2007-07至2014-04采用DCO救治的42例严重多发伤合并骨折患者，取得较好的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例严重多发伤合并骨折患者，男29例，女13例，年龄19～66岁，平均 (34.6±12.5)岁。致伤因素：车祸27例，高处坠落伤10例，重物砸伤5例。其中骨盆骨折14例，胫腓骨/胫骨骨折24例，股骨骨折17例，跟骨及上肢骨折18例，胸/腰椎骨折17例，颈椎骨折7例，合并脊髓损伤18例，胸/腹部损伤19例，颅脑损伤7例。损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)26～46 分，平均 (37.5±5.6) 分。所有患者急诊入院时或病情稳定后行X线、CT检查，以明确诊断。

1.2 治疗方法 按照DCO理论，分三阶段治疗。第一阶段监测患者生命体征，开放气道，建立静脉通道，纠正休克，维持血液循环系统的稳定。采用石膏、颈围、外固定架、骨牵引等维持骨折稳定，对活动性出血伤口加压包扎或结扎止血，避免进一步的污染；第二阶段患者复苏治疗及全身生理状态调整，包括复温、恢复血容量、维持血流动力学稳定，并积极纠正代谢紊乱及酸中毒。合并凝血功能异常者积极纠正凝血机制紊乱；待患者生命体征稳定后进行第三阶段治疗，即骨科确定性手术治疗。根据患者骨折类型及病情评估，确定骨折的固定方式。本组患者自外伤至确定性骨折手术时间在1～14 d，平均(7.15±2.01)d。

1.3 结果 42例患者中，1例开放性复杂骨盆骨折因车祸导致大出血无法止血死亡，1例双侧股骨干骨折因爆发性脂肪栓塞综合征抢救无效死亡，其余均救治成功，成功率为95.24%(40/42)。5例出现并发证，其中1例发生深静脉血栓，经介入手术取栓治愈；1例腹膜后血肿并发感染，经手术切开排脓加持续伤口灌洗后治愈；3例出现伤口感染，2例经对症治疗后痊愈，1例发展为骨髓炎，经2次手术清创后治愈。

2 讨 论

机体在遭受创伤后往往出现全身炎性反应，尤其是严重创伤可导致机体功能紊乱，出现低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等，而且应急反应可累积叠加。因此，过早、过多的早期确定性手术治疗会导致机体创伤加重进而出现不可逆的严重后果[2]。随着对创伤机体炎性反应过程的认识及早期全面处理(early total care, ETC)的再认识和不断总结，DCO逐渐在临床中得到认可并广泛应用。

DCO强调早期恢复和维持生命体征，首先处理危及生命的损伤，对骨折部位进行简单、有效地临时固定，待全身情况好转后再行确定性手术治疗。有研究发现创伤后早期行内固定手术后患者体液中炎性介质，如IL-6，IL-8等明显升高，而24 h后接受骨科手术患者炎症介质升高则不明显[3]。同时也有研究发现，早期手术组死亡率明显高于延期手术组，DCO治疗在减少手术时间、出血量、避免创伤后器官功能障碍及减少围手术期并发证等方面优于早期手术组[4,5]。DCO通过避免不恰当的治疗，减少“二次打击”对患者的影响，减少并发证的发生，提高生存率。本组患者ISS 评分(37.5±5.6)分，均属严重创伤，在采用DCO方法抢救后，成功率达到95.24%，取得良好的治疗效果。

治疗方案随不同地区、不同医院医疗条件的不同而存在差异，而且医师的经验和技术也存在差异，因此，目前对于DCO治疗的适应证尚无明确的标准[6,7]。笔者认为，在决定严重多发伤合并骨折是否实施DCO时应从以下几个方面考虑：(1)损伤的严重程度，ISS评分越高，越推荐DCO治疗；(2)合并伤，除骨折外，是否存在胸腹部损伤及损伤程度，也是决定是否行DCO治疗的重要因素，对于胸腹部大出血，脏器破裂等要优先处理；(3)医院的医疗设施水平、专业人员配置，尤其在缺少相关治疗专业的技术人员或术者治疗经验欠缺时，更应采取DCO治疗方案。

对于严重创伤患者的救治，应该发挥多学科协作的优势，建立多学科联合的救治团队和协作模式。因严重多发损伤患者往往合并全身多个脏器损伤，尤其是胸腹部和颅脑损伤，救治过程涉及检验、影像、超声、输血等多个临床辅助科室。因此在抢救时需各专业、各学科紧密无缝连接。笔者所在医院在救治严重多发损伤患者的经验是院前急救的同时将患者情况先行传回医院，院内迅速成立由多个学科组成的抢救小组，制定快速检查和救治流程，协调相关辅助检查科室参与抢救。

DCO治疗中，骨折固定时机和方式的选择也是一个难点。第一阶段给予临时、迅速、有效地固定，固定方式有石膏或夹板外固定、骨牵引、外固定架等，使骨折部位稳定，方便护理和创面的管理，为第二、三阶段的治疗争取时间。确定性手术时机的把握需综合考虑患者的生理情况及局部创面情况。治疗时尽可能选择微创、简单、有效的固定方式。笔者所在团队多采取微创的内固定方式，如闭合复位髓内钉固定、MIPPO技术等，提高患者对手术耐受性和安全性，减少骨折局部的创伤，降低骨不连的风险。对于合并创面等不适合内固定者，以外固定作为最终固定方式。

DCO是处理严重骨科创伤的一种技术，更是一种理念。尽管关于DCO的应用，目前仍存在一些争议，尤其在其适应证方面[8]。并且该治疗在患者的选择上存在较大的主观性，过分强调早期临时固定、生命体征稳定后再行确定性手术治疗时可能会延长患者住院时间，增加患者的痛苦，并因过迟手术导致各种不利后果[9]。但是，DCO的提出和应用的确增加了骨科严重创伤患者救治的成功率。因此，在临床应用中应根据具体情况灵活应用，综合考虑，才能不失时机地提高患者的临床治疗成功率，降低伤残率。

[1] Stawicki S P, Brooks A, Bilski T,etal. The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery [J]. Injury, 2008,39(1):93-101.

[2] Nast-Kolb D, Ruchholtz S, Waydhas C,etal. Damage control orthopedics [J]. Unfallchirurg, 2005,108(10):804-811.

[3] Sun T S, Chen X B, Liu Z,etal. Is damage control orthopedics essential for the management of bilateral femoral fractures associated or complicated with shock? An animal study [J]. J Trauma, 2009,67(6):1402-1411.

[4] Nicholas B, Toth L, Wessem V K,etal. Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? [J]. ANZ J Surg, 2011,81(3):148-153.

[5] Tuttle M S, Smith W R, Williams A E,etal. Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient [J]. J Trauma, 2009,67(3):602-605.

[6] Pape H C, Giannoudis P, Christian K. The timing of fracture treatment in polytrauma patients:relevance ofdamage control orthopedicsurgery [J]. Am J Surg, 2002,183(6):622-629.

[7] 杨 俊,高劲谋,赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例[J]. 中华创伤杂志,2006,22(5):331- 333.

[8] Lichte P, Kobbe P, Dombroski D，etal. Damage control orthopedics: current evidence [J]. Curr Opin Crit Care, 2012,18(6):647-650.

[9] Staeheli G R, Fraser M R, Morgan S J. The dangers of damage control orthopedics: a case report of vascular injury after femoral fracture external fixation [J]. Patient Saf Surg, 2012,6:7.

(2014-08-16收稿 2014-10-18修回)

(责任编辑 付 辉)

Application of damage control orthopedics theory in treating 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures

QI Yong, SUN Hongtao, ZHOU Xiaozhong, LIN Zhousheng, XU Wangyang, and WU Guangqin.

Department of Orthopedic, The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510310，China

Through analyzing the clinical data of 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures patients which accepted the treatment of damage control orthopedics, the treatment effect, outcomes and complications, which drew the conclusions that DCO treatment was consistent with the pathological and physiological characteristics of severe multiple injuries combined with fractures patients, and can improve the success rate of treatment, reduce the disability rate. It was an effective method in treating severe multiple injuries combined with fractures patients.

damage control orthopedics；fracture；multiple injuries

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.018

齐 勇，硕士，副主任医师，E-mail：yongqi1979@163.com

510310 广州，广东省第二人民医院骨科

R641；R683