胎儿脐带绕颈产妇第二产程中应用改良McRobert体位的效果观察

何小华 ，陈兰英 ，王淑芹 ，胡 敏 ，纪灵芝 ，李 馨 ，叶雪英 ，黄雪霞 ，何惠娟 ，黄晓玲

（1.佛山市第二人民医院，广东 佛山 528000；2.佛山市禅城区澜石医院，广东 佛山 528000）

随着彩色多普勒超声的广泛应用，脐带绕颈的产前诊断率达91%，尤其孕38周以上诊断符合率更高达95%[1-2]。临床上以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右[3]。大多数学者认为,单纯脐带绕颈不能成为剖宫产指征[4-5]，在严密胎心监护下阴道分娩率可达75%[2-3]。目前国内外关于脐带绕颈产妇的研究大多为分娩方式的选择及不同分娩方式对新生儿预后影响或加强产时监护等方面[6-7]。此类产妇选择阴道分娩进入第二产程后常规体位为仰卧在产床上屏气用力分娩[3]，但是该体位有诱发仰卧位低血压综合征危险[8]，增加脐带绕颈胎儿缺血缺氧风险。为了改善脐带绕颈阴道分娩胎儿供血供氧状况，减少胎儿宫内窘迫的发生，笔者受肩难产体位启发对胎儿脐带绕颈产妇第二产程采用McRobert体位，并配合改变产床角度来调节分娩体位，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月—2013年6月在我院住院分娩，年龄20～35岁，孕周38～41周，无妊娠合并症和头盆不称,单胎头位，胎儿体质量估计2 500～3 500 g，脐动脉收缩期（S）与舒张期（D）血流速度比值S／D＜3，无应激试验（nonstress test,NST）为反应型，宫缩应激试验(contraction stress test,CST)阴性，临产确诊脐带绕颈1～2周,处于第二产程（宫口开大10 cm）的200例产妇作为入选对象，按进入产房分娩时间先后顺序分组，奇数为观察组，偶数为对照组各100例。两组产妇均签订阴道试产同意书，规律宫缩，宫口开大2 cm送入待产室，由1名助产士全程一对一陪护，包括生理、心理护理。持续心电、胎心、宫缩监护，每30 min记录1次监测数据；指导产妇左侧卧位，改善胎儿供血供氧；密切观察产程进展情况，指导产妇使用放松及减痛技巧；协助进食高热量饮食、饮料至宫口开全。两组产妇年龄、身高、孕产次、孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 第二产程体位干预

1.2.1 对照组 指导产妇采用仰卧截石位，子宫收缩时向下屏气用力，宫缩间歇时指导全身放松休息，循环往返直至胎儿娩出。

1.2.2 观察组 应用McRobert体位并适时调节产床角度配合分娩，具体操作：宫缩时协助产妇摆放夸张截石位，即将其双足蹬在托大腿的脚架前部，使髋部屈曲，双大腿充分压向腹部，双手紧拉床旁扶手向下屏气用力；宫缩间歇继续保持夸张截石位不变，迅速利用脚踏式电动开关调高产床中后部（产妇臀部）角度15°～30°，保持头低臀高位5～10 s待胎头回缩后，助产士再把产床调平，帮助产妇把蹬在脚架上的双腿伸直放回脚架上或产床上，让产妇取舒适体位休息。整个第二产程的子宫收缩和子宫收缩间歇均按上述方法交替进行体位干预至胎儿娩出。

1.3 观察指标 两组产妇第三产程均采用仰卧截石体位，产后2 h母婴无异常送返爱婴区，观察比较两组产妇第二产程时间、胎监异常率、分娩方式、新生儿窒息率、新生儿出生时脐动脉血气异常率(pH、PO2、PCO2）。胎儿电子监护出现多发晚期减速、重度变异减速，胎心率＜100次/min为胎监异常[3]。新生儿窒息:新生儿出生 1 分钟阿普加评分（Apgar’s）0～3分为重度窒息,4～7分为轻度窒息[3]。动脉血气分析:pH＜7.20，PO2＜14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO2＞65 mmHg 为异常[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学处理,计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组第二产程时间较短，胎监异常率、脐动脉血气异常率较低，自然分娩率较高，差异均有统计学意义，其中观察组产钳助产1例，剖宫产10例，对照组产钳助产2例，剖宫产27例，见表1。

表1 两组第二产程时间、胎监情况、分娩方式、新生儿出生脐动脉血气异常情况比较

3 讨论

3.1 应用改良McRobert体位可有效缩短胎儿脐带绕颈产妇第二产程时间 McRobert体位是肩难产常用体位,产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝[3]，使耻骨联合上抬，加大产道出口前后径[9]，利于胎儿娩出，起到缩短第二产程作用。本研究采用的改良McRobert体位，在保持McRobert体位不变的基础上，着重了用力效果的改良。产妇双足蹬在托大腿的脚架前部，让悬空的双下肢有支撑点，同时让抱双膝的双手解放出来，紧握床旁拉手屏气用力。这样产妇双脚双手均有用力支撑点，使屏气用力效果比单纯的双手紧抱大腿悬空用力的McRobert体位效果更好、更到位，从而进一步促进产程进展，缩短第二产程时间。表1结果显示：观察组第二产程时间仅需（21.95±25.38）min，而对照组却需（41.88±20.92）min分钟，二者比较差异有统计学意义（P＜0.01），提示改良McRobert体位能有效缩短胎儿脐带绕颈产妇第二产程时间。

3.2 应用改良McRobert体位配合产床角度调节，可降低脐带绕颈胎儿胎心监护、脐动脉血气异常发生 妊娠期脐带绕颈松散或脐带未被拉紧，未引起相对脐带过短，脐血管受压轻微或未受压，脐血流通畅，足以满足胎儿的需要，通常不会出现胎儿窘迫。进入分娩期后，随着产程的进展，胎头的不断下降,脐带绕颈胎儿可造成相对性脐带过短。尤其进入第二产程后，胎先露随着宫缩而不断下降，胎头进一步俯屈和内旋转，使得相对过短的脐带造成牵拉，脐带血管腔变细变窄血流压力增大，胎儿供血供氧受阻，易致胎儿宫内窘迫的发生；进入第二产程后采用常规仰卧截石位屏气用力，随着胎先露不断下降，脐带牵拉得更紧，脐带血管腔变得更细更窄，使胎儿缺血缺氧状况持续性加重；加之仰卧位存在诱发仰卧体位低血压发生的危险[10]，进一步诱发胎儿宫内窘迫的发生。应用改良McRobert体位，自然形成头低臀高体位，既可加大出口前后径又可避免仰卧体位低血压的发生；同时在宫缩间歇，在上述头低臀高位基础上再调高产床中后部(产妇臀部)角度 15°～30°，形成更大角度的头低臀高位使胎儿在自身重力作用下顺着产道往后回缩，从而带动脐带往后回缩，避免了传统仰卧截石位屏气用力分娩时，造成胎儿整个第二产程的脐血管持续牵拉，胎儿供血持续受阻的不良局面出现，利用宫缩间歇为脐带绕颈胎儿创造“缺氧缓解期”，改善脐带绕颈胎儿供血供氧状况，从而减少或避免脐带绕颈胎儿宫内窘迫、酸中毒、新生儿窒息等不良情况发生，使胎心监护、脐动脉血气异常情况减少。本研究结果显示：两组新生儿胎监异常率及出生时脐动脉血气异常率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）,提示第二产程产程应用改良McRobert体位配合产床角度调节，可降低脐带绕颈胎儿胎心监护及脐动脉血气异常率。

3.3 应用改良McRobert体位配合产床角度调节可提高胎儿脐带绕颈产妇自然分娩率 McRobert体位产妇髋部屈曲双大腿充分压向腹部，使耻骨联合上抬，加大产道出口前后径[9]，有利于胎儿自然娩出，使自然分娩率提高；同时改良McRobert体位，宫缩屏气用力时产妇双足蹬在托大腿的脚架前部，产妇双脚、双手都有用力支撑点，使屏气用力效果比单纯的双手紧抱大腿悬空用力的McRobert体位效果更好、更到位，从而进一步促进产程进展，缩短第二产程时间，促进胎儿自然娩出，使自然分娩率提高；此外改良McRobert体位配合产床角度调节，在每次宫缩间歇为脐带绕颈胎儿创造“缺氧缓解期”，改善脐带绕颈胎儿供血供氧，减少脐带绕颈胎儿宫内窘迫、酸中毒、新生儿窒息等不良情况发生，从而减少因胎儿宫内窘迫而急诊剖宫产病例，提高自然分娩率。表1结果显示，观察组自然分娩率近90%，而对照组仅71%，明显低于观察组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

3.4 胎儿脐带绕颈产妇第二产程应用改良McRobert体位的护理要点及注意事项 产程中实施全程持续胎心监护,严密观察胎心音变化，若胎心＜120次／min或＞160次／min时可吸入氧气纠正，此为一过性胎心音改变与胎头受压致迷走神经兴奋有关。一旦出现胎头下降停滞，羊水混浊、频发变异减速、胎心持续减慢等胎儿窘迫情况应立即左侧卧位、高流量给氧[10]，及时通知医生检查处理，必要时剖宫产结束分娩。做好新生儿窒息抢救准备，以确保母婴安全，同时助产人员向产妇详细讲解产程中反复改变分娩体位的目的意义，以取得产妇的积极配合，顺利完成分娩。未配置脚控式电动产床的医院则可在采用改良McRobert体位后配合产妇臀部垫、撤枕头的方法，起到相近的效果，但是操作较本研究稍欠方便。本研究发现观察组中有10例产前确诊脐带绕颈1周胎儿出生时无脐带绕颈，是否因胎儿在产道内反复多次的前进后退过程从颈部的脐带圈中退了出来，让胎儿从根本上解除脐带绕颈的潜在危害，这还有待今后的继续研究观察。

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