论医务社会工作本土化过程中的伦理困境及对策——以“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例

崔 娟，王云岭

（山东大学医学院医学伦理学系，山东 济南 250012，happycuijuan@163.com）

论医务社会工作本土化过程中的伦理困境及对策
——以“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例

崔 娟，王云岭*

（山东大学医学院医学伦理学系，山东 济南 250012，happycuijuan@163.com）

通过对“案主自决”原则与中国本土价值观冲突而引发的伦理困境的分析研究，即“案主自决”原则与中国传统家庭伦理观念以及与案主个人价值观念的冲突。指出了医务社会工作本土化伦理困境产生的原因：中西方医务社会工作起源与工作目标不同；中西方文化价值观念的差异。针对此提出了主张在专业伦理原则中适当嵌入本土价值观的对策：“案主自决”原则中家庭主义观念的嵌入；“案主自决”原则中适当介入医务社工个人价值观。

医务社会工作；本土化；伦理困境；案主自决

医务社会工作在西方发达国家的医疗事业中扮演着重要角色，其在调节医患关系方面发挥着重要作用，在国内越来越被重视。［1］但起源于西方国家的医务社会工作在中国本土化过程中面临着诸多问题，其中一个重要问题是，伴随这种本土化过程的西方医务社会工作伦理不能完全适应中国传统文化，导致中国医务社会工作常常陷入伦理困境。本文对这些伦理困境做出分析，并尝试提出解决伦理困境的对策。

1 医务社会工作本土化过程中的伦理困境

拉尔夫·多戈夫（Ralph Dolgoff）和弗兰克·M·洛温伯格（Frank M.Loewenberg）等［2］认为，出现伦理难题可能源自从业人员面临两个或更多的相互冲突的价值观。罗肖泉［3］认为，社会工作实务中的伦理困境有四个基本内涵：①带有伦理特性的困难或问题，②发源于价值观冲突的困难和问题，③诱发伦理抉择的困难和问题，④诉诸道德责任感的困难和问题。

根据以上观点，可以认为，医务社会工作本土化过程中的伦理困境是指，起源于西方社会并深受其文化影响的医务社会工作作为“舶来品”在中国形成、发展的过程中，因价值观差异而引发的选择困境，任何一种伦理选择在充分的论据基础上都是合理和可行的，而医务社会工作者（以下简称“医务社工”）必须要做好选择并予以践行。本文所阐述的伦理困境集中于“案主自决”原则与中国本土价值观冲突而引发的伦理困境。“案主自决”原则是医务社会工作重要专业价值观，是指在尊重案主的价值和尊严以及确信案主具有能够改变的能力的前提下，帮助案主对当下情境做出分析，鼓励案主自我做主和自我决定。［4］这一工作原则要求医务社工将决定权完全交由案主，服务时遵循案主的意见。但当“案主自决”原则所代表的西方文化价值观与中国本土文化价值观发生冲突使医务社工难以抉择时，就导致伦理困境的产生。

1.1 与中国传统家庭伦理观念冲突引发的伦理困境

“家庭生活是中国人第一重的社会生活”。［5］医务社工为患者进行服务时，一定程度上也是为患者家庭甚至是其家族服务。目前中国医疗资源相对不足，医生护士工作繁重，医务社工作为医患关系的“润滑剂”，往往需要承担医院与患者及其家属之间沟通协调的工作。当病人自身的观点与其家庭成员观念相左时，医务社工是遵循病人还是其家庭成员意见?

如果遵循“案主自决”原则，鼓励案主自我决定，也意味着将案主个人利益和权利置于家庭之上。但中国传统家庭伦理观念强调个人应配合家庭或家族的利益而行动，注重与家庭、社群的关系。在中国人的道德价值观中“家庭具有本体论上的优先性”。［6］强调“案主自决”原则，会忽略其他家庭成员的意见和感受，反而会加深家庭成员之间的矛盾和分歧，个人与家庭之间的关系也会失调。此外，在中国教育文化背景下成长起来的医务社工也会受到本土价值观的影响。在中国已经制订的全国性或地方性社会工作专业守则中强调“自觉服从决定，遵守纪律，维护集体荣誉”，［7］体现出中国本土价值观：个人对于集体的责任。虽然中国的医务社工接受源自西方文化的专业伦理教育，但在实务工作中也会倾向于家庭主义，较难坚持“案主自决”原则。中国传统文化的“整体主义”价值取向与“案主自决”原则强调的个人至上发生价值观冲突，由此产生伦理困境。

此外，“百善孝为先”，儒家的孝道观贯穿中国传统家庭伦理观念之中，在中国也具有较强的社会规范和社会压力作用，被视为中华民族区别于其他民族的最大特质。［8］在治疗方案以及对患者医疗处置措施的选择方面，患者与其子女的选择可能有所不同。例如，当患者作为案主，可能出于对家庭负担的考虑，请求放弃治疗或制止某种疗法，但其子女认为倾尽全力救治父母才是尽孝。如果强调“案主自决”原则，医务社工应当听从患者的意见，但站在中国本土价值观的角度上则可能是不合理的，使医务社工难以抉择，陷入两难境地。

1.2 与案主个人价值观念冲突引发的伦理困境

“案主自决”原则要求医务社工尽量避免向案主建议所应选择的目标，而把决定权完全交给案主。因此，“案主自决”原则一定程度上规定了医务社工不能作为的某些义务，即不得影响案主的自我决定，不得干预案主的选择权，也就要求医务社工保持自身价值观的中立，在实务工作中避免个人情感的介入。

但在中国医务社会工作中，不能作为的某些义务往往会被要求积极作为。中国人注重人与人之间的信任和依赖，一旦案主同意医务社工为其服务，就很可能给予对方充分的信任，也就希望医务社工尽可能地全方位负责案主所要做出的决定和执行的方案。而且，医务社工一定程度上代表专业权威，而中国人倾向于相信和依赖权威。在集体主义教育的熏陶下，很多中国人从小缺少自我决定意识的培养，较难践行“案主自决”原则。当案主对“案主自决”原则不能充分理解时，以上因素就容易造成其对医务社工的依赖。案主会希望医务社工能对其所面临的问题进行积极干预，甚至是代为判断和处理。“面子”文化常常使中国人本着“家丑不可外扬”的思维惯性，在向亲朋等内部关系求助无果后才选择向医务社工求助，但当医务社工运用“案主自决”原则进行回避时，容易打消案主求助的积极性，使其认为医务社工不够真诚或在推卸责任，彼此也就难以建立互信的合作关系。

“案主自决”原则要求医务社工保持客观、中立的态度，在实务中诉诸理性，要避免因积极干预所导致的个人价值观的介入。如果应案主需求，医务社工对其所面临的问题进行积极干预，也就意味着医务社工要依据自身思维为案主寻求解决途径，在此过程中医务社工很难避免个人价值观的介入，也就很难做到价值中立，由此陷入伦理困境。

2 医务社会工作本土化伦理困境产生的原因

2.1 中西方医务社会工作起源与工作目标不同

西方医务社会工作起源于基督教会，以“博爱平等”为创建理念，许多社工亦是基督教徒。西方民众普遍拥有自己的信仰，医务社会工作在这样的文化背景下应运而生，其价值和伦理亦是自发形成。此外，近代人文主义思潮及发展而来的个人主义是“案主自决”原则的直接思想渊源。

而中国的医务社会工作作为国家辅助的社会治理手段以及政府的社会福利方式发展壮大，目前更是作为调解医患纠纷的重要途径。［9］在当前医患矛盾日趋尖锐的社会背景下，民众认为医务社会工作是解决自身问题的行政化途径，而容易忽略其“助人自助”的人文成分。

中西方医务社会工作起源与工作目标的不同，使中西方民众对医务社会工作的态度和预期效果也不同，因而在实务工作中对医务社工有不同的要求，对“案主自决”原则的理解也会有所差异。

2.2 中西方文化价值观念的差异

对个体的高度关注是西方医务社会工作价值理念的核心，在西方社会价值和生活理念中，个人是决策问题的关键。西方医务社会工作重视服务对象的主体性和个体性，“案主自决”原则亦与西方“个人主义”一脉相承。而中国深受儒家家庭伦理观念影响，对于个人来说，即使面对生死抉择问题，都需要考虑家庭的意见。

个人主义的推崇易带来权利意识的强化，“案主自决”原则也深受西方权利观念的影响，强调个人权利神圣不可侵犯，人有自我选择和自我决定的权利，个人权利高于集体利益。而中国集体主义和整体观念弱化了个人权利意识，个人的创造性冲动也因整体控制被削弱，同时强调个人对他人的责任，因而习惯于放弃对自身意志的释放，倾向于依赖医务社工，也使“案主自决”原则难以很好地践行。

3 应对本土化过程中伦理困境的对策

3.1 “案主自决”原则中家庭主义观念的嵌入

虽然“案主自决”原则强调个人权益至上，但笔者认为医务社工可将其服务对象的外延由个人扩展到家庭，在实务工作中将案主家庭成员的需求和意见考虑在内，在“案主自决”原则中嵌入家庭主义观念。

中国的自主原则支持客观的善的观念，对于病人医疗决策等问题的关键是满足其客观的长远利益，而非当前利益。［6］当家庭成员与患者的意见不一致时，很可能是认为患者的决定不符合其最佳利益。目前中国的医疗保健制度相对不健全，患者的医疗费用需要依赖家庭的经济支出，当花费过高时会给家庭带来沉重负担，也会影响其他家庭成员的正常生活。例如，许多患者出于家庭负担的考虑，会请求放弃治疗，也会向医务社工寻求临终关怀或者安乐死途径。

此外，若因强调“案主自决”原则使患者的家庭关系失调，以致于影响其家庭生活，则不利于患者的身体康复，因此维护好患者与其家庭成员的关系至关重要。另外，坚持“案主自决”原则，将子女想要尽孝的愿望置于次要位置，也会使患者的家庭在社会道德舆论中不被接受，会影响其在社会中的道德地位，不利于患者的长远利益。

3.2 “案主自决”原则中适当介入医务社工个人价值观

虽然“案主自决”原则强调医务社工保持价值观中立，但笔者认为医务社工可进行适当的个人价值观介入，可对案主所面临的问题积极干预，并输注个人情感。

医务社会工作作为一项助人工作，其服务对象一般是患有身心疾病的病人，需要对具体实务有感性认识，因此坚持价值中立，理性看待问题并不一定能够提高服务效率；此外，医务社会工作往往涉及医学、法学等专业知识，案主的自身水平有限，其自我决定并不一定正确，如果医务社工对案主的决定不加以评判和干涉，案主的身心健康很有可能受到损害。在中国医患关系不和谐、缺少信任的现状下，患者眼中医务社工的“不作为”会使其在潜意识中将医务社工归为医院的一部分，对其产生排斥心理。

目前中国的医疗制度相对不健全，患者在一定程度上处于弱势地位，承受心理、生理、财力、生活等多方面压力，不知该如何做出正确决策。医务社工可在案主并未提出相应需求下积极寻求解决途径，甚至添加个人的意见和建议，在确认可行的前提下，为案主提供参考方案。医务社工作为道德实践的载体，对案主的同情、理解、接纳是实现医务社会工作服务宗旨——“对他人的无私关怀”的关键。

4 启示与展望

虽然协调好中西方文化价值观的冲突关系对解决伦理困境至关重要，但仍需良好医务社会工作制度体系的支持。这个过程需要国家、社会、医务社工三方共同努力，国家需要建立医务社会工作规范体系，培养医务社会工作人才；社会需要积极宣传，接纳和认可医务社会工作；医务社工需要提升自身素质，加强医学、社会学、法学等专业素养。随着国内外交流的深入，中国的医务社会工作将探索出一条适合自己本土化的道路，也为缓和目前紧张的医患关系打开一扇窗户。

［1］安民兵.医疗社会工作：现实意义和发展趋向［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2006，27（9）：20.

［2］［美］拉尔夫·多戈夫，弗兰克·M·洛温伯格，等.社会工作伦理实务工作指南［M］.7版.隋玉杰，译.北京：中国人民大学出版社，2005：9.

［3］罗肖泉.践行社会正义——社会工作价值与伦理研究［M］.北京：社会科学文献出版社，2005：221-222.

［4］易钢，吴斌.案主自决的理论、实践及其选择［J］.理论学刊，2007，（6）：79.

［5］梁漱溟.中国文化要义［M］.上海：上海人民出版社，2005：16.

［6］范瑞平.当代儒家生命伦理学［M］.北京：北京大学出版社，2011：35.

［7］中国社会工作者协会.中国社会工作者守则［J］.社会工作研究，1994，（5）：67.

［8］张践.儒家孝道观的形成与演变［J］.中国哲学史，2000，（3）：74.

〔修回日期2014-08-06〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Dilemmas and Related Solutions for Localization of M edical SocialW ork：Taking Conflicts Between＂Self Determ ination＂Principle and Chinese Local Values for Exam ple

CUI Juan，WANG Yunling
（Department of Medical Ethics，Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：happycuijuan@163.com）

This paper focuses on the ethical dilemmas caused by conflicts between＂self determination＂principle and Chinese local values，which means the conflicts between this principle with traditional family ethics and personal values of clients.The reasons for these ethical dilemmas include：differentorigins，work purposes and culture values in the process of localization ofmedical socialwork in China.And the related solutionswere put forward that professional ethical principles could combine with Chinese local values，such as embedding traditional family ethics and individual values into＂self-determination＂principle.

Medical SocialWork；Localization；Ethical Dilemmas；Self Determination

R052

A

1001-8565（2014）05-0670-03

2014-04-08〕

*通讯作者，E-mail：wangyl@sdu.edu.cn