现有医疗保险制度下医院信息系统应用模式的探讨

李颖，李子民，梁宇鑫，肖启民

聊城市人民医院，山东 聊城 252000

现有医疗保险制度下医院信息系统应用模式的探讨

李颖，李子民，梁宇鑫，肖启民

聊城市人民医院，山东 聊城 252000

本文介绍了在现有医疗保险制度下，医院信息系统所面对的问题，并提出了相应的改进措施，以加强医院的医保管理。

医疗保险制度；医院信息化系统；医保管理

0 前言

目前，我国的医疗保险基本已实现了全覆盖，定点医疗机构将面对全新的医疗保险给付体系。医保的管理已经在医院医疗管理和经营管理中占主导地位，特别是对于门诊量＞2000人次的三级甲等医院，其病源病情重、治疗费用高、人员结构复杂、各项统计和财务数据繁多，要求医院信息系统（HIS）向更加全面化、科学化、精细化、标准化和个性化的方向发展[1]。

1 HIS在现有医疗保险制度下面对的问题

1.1 现行医保制度对患者医疗费用的限制

现行医保制度对患者医疗费用的限制主要表现在以下几个方面[2]：① 住院患者的治疗费用和药品费用必须与医嘱的起止时间相一致；② 辅助检查项目开立的医嘱必须与化验单或报告单相一致；③ 一般的三级医院都设有特殊疾病门诊，不同门规病种其限定的药品处方和检查有所区别；④ 患者在门诊就医或住院就医时，系统应标识自费用药或限病种用药；⑤ 住院病种超过病种规定限额有系统警示等。这几方面与传统的HIS设置和工作模式不相适应。

1.2 报销比例不同对HIS的要求

医疗保险分为：职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗保险、医保门规、离休医保、工伤医保等。不同的医保类型其报销比例不同，对应着不同的支付标准，这就要求HIS给予区别对待[3]。

1.3 系统对初始化和标准化的要求

医保农合对HIS的初始化要求比较高。对于系统中的各类字典库、医嘱项目、诊疗项目及价格表等初始化内容，既要求名称规范、编码准确、项目齐全、价格准确，还必须符合医保要求和临床习惯。如同种药品，若生产厂家不同，则医保报销的比例和范围可能会不同[4]。

1.4 系统流程与传统工作习惯不相适应

HIS是在充分考虑医院的管理模式和工作习惯的基础上设计的，基本符合医院工作规律和工作流程。但随着医疗保险的全覆盖和一些个性化政策的实施，不同地区、不同类型的定点医疗机构必须适应这种改革和转变。

1.5 大数据时代给HIS提出更高的挑战

当前社会进入大数据时代，数据的采集、获取、分析及使用同样适用于医疗机构，每天医院产生的数据量非常大，数据分析工作任重道远。合理控制费用、提高医疗质量需要以数据分析为基础。

2 HIS的改进措施

2.1 解读医保政策规定，扩展HIS功能

医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作[5-6]。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：① 在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率[7]；② 在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③ 其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④ 若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤ 在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益[8]；⑥ 在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。

2.2 建立规范化、专业化、标准化的管理制度

医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革[9-10]。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2 d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药[11]。

同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。

2.3 建设兼容性、前瞻性的标准化编码

定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要[12]。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。

2.4 加强对HIS使用者的培训

HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行[13]。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。

（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等[14-15]。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。

（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。

（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。

3 总结

医保管理系统的逐步完善，使HIS更加多样化并转变了应用模式。如何将这两个系统有机融合，形成编码统一、资源共享、需求各异、功能特色的系统，需要医院决策者和管理者提供大量详实的数据，需要开发者和管理者不断升级完善系统。利用信息化手段来支撑医保管理工作，用事实、数据进行管理，对医疗服务行为、药品适应症、患者用药行为等进行网络实时监控，可使医院医保管理有新的提升。

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[6] 何坤,高新云,罗晓明.医院信息化系统的发展与思考[J].医学理论与实践,2013,26(7):979-980.

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Discussion on the Application Mode of Hospital Information System Under Current Medical Insurance System

LI Ying, LI Zi-min, LIANG Yu-xin, XIAO Qi-min
Liaocheng People’s Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

In order to strengthen the medical insurance management in hospitals, this paper introduced the existing problems of hospital information system and proposed some corresponding solutions under current medical insurance system.

medical insurance system; hospital information system; medical insurance management

R197

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.10.020

1674-1633(2014)10-0064-02

2014-04-26

2014-09-05

作者邮箱：136676705@qq.com