TST吻合器经肛直肠部分切除术治疗直肠套叠的近期疗效观察

陶琦 江从庆 刘永安 张东平

（1荆州市第一人民医院 湖北荆州 434000；2武汉大学中南医院 湖北武汉 430071）

经肛吻合器切除术治疗脱垂痔及出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome ODS）已经在临床广泛应用，短期疗效满意，但诸多并发症亦常见报道，如复发、出血、吻合口囊肿、直肠口袋征、吻合口上黏膜套叠等［1～3］。基于此，一种能增加组织长切除量以减少复发，同时便于直视下完成操作从而降低并发症的装置及技术TST吻合器经肛直肠部分切除术［TST Stapled Transanal Rectal Resection（STARR）Plus，TST STARR Plus］随之问世。本文着重就TST吻合器经肛直肠部分切除术治疗直肠套叠的安全性及近期疗效作初步探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院及武汉大学中南医院2014年4月至2014年8月共收治13例以直肠套叠为主的ODS患者，均行TST吻合器经肛直肠部分切除术。本组男3例，女10例，平均年龄56岁，最小31岁，最大85岁。主要症状均有肛门肿物脱出、出血，伴有不同程度的排便困难。其中2例女性患者伴直肠前突，3例患者伴有Ⅲ、Ⅳ度脱垂痔。

1.2 纳入标准

（1）术前评估：所有患者完成电子结肠镜、排粪造影、肛管测压检查。

（2）临床症状：临床症状具有下列出口梗阻性便秘的三个及以上症状至少1年：大便次数减少、干硬；排便困难；里急后重；手助排便；泻剂依赖；排便不尽感；排便时间过长；肛门不适；会阴疼痛。合并有痔患者：痔核环状脱出不能还纳，或还纳后随体位改变复脱出，伴有出血。

（3）解剖异常：排粪造影发现以下其中一项：①直肠指诊扪及吻合口上下直肠松弛、堆积，用力排便或咳嗽时更加明显，伴或不伴直肠前突入阴道薄弱区；②排粪造影中重度直肠套叠。

（4）规范的保守治疗史：再次手术前经过严格的保守治疗效果不佳，包括：药物及饮食纤维量（35g／d）大于4周临床症状不能缓解。

（5）患者生活质量改变，有进行进一步治疗意愿。

（6）手术准入资格：有使用PPH及STARR的经验，有结直肠肛门外科手术的经验，熟悉盆底解剖，有出口梗阻便秘的诊治经验。

1.3 剔除标准 既往有直肠吻合器手术史、会阴部手术史、会阴部感染、直肠全层脱垂、子宫和膀胱脱垂及其手术史、直肠阴道瘘、直肠肿瘤、炎性肠病、放射性肠炎、大便失禁（Wexner score＞3）、耻骨直肠肌痉挛、直肠肛门狭窄经术中松解后仍不能放入吻合器、没有与出口梗阻性便秘相关的解剖和功能上的异常、经全身检查发现内分泌及代谢性疾病、精神疾病、有结肠或小肠慢传输异常情况、有反常肛管括约肌收缩、伴瘢痕体质、妊娠、哺乳妇女者［4］。

1.4 方法

1.4.1 肠道准备 术前1日晚口服磷酸钠口服液45mL，术晨生理盐水清洁灌肠1次。

1.4.2 吻合器 苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的TST36-S180型吻合器。

1.4.3 手术方法 参考Naldini等［5］。采用腰麻或全麻。截石位或俯卧折刀位。术野消毒、铺巾。扩肛后插入透明肛镜（CAD）并固定。血管钳夹持一块纱布置入脱垂肠腔缓慢向外拖拉，观察脱垂情况并决定切除直肠高度，如脱垂不足CAD长度 的一半，则在脱垂肠管的折叠线只做一个荷包缝合，如超过一半，则做伞状缝合，于1、3、5、7、9、11点钟6个方向行短弧状连续缝合，缝线深达肠壁肌层，再插入TST36-S180吻合器，将钻头置于伞状缝合平面上方，分别将6根牵引线从吻合器上下及两侧孔均匀牵出，用血管钳钳夹并保持一定的张力，助手将CAD向肛门内顶住避免向外滑出，持吻合器身者保持一定拉力将吻合器身肛门外拉，是操作完全在直视下进行，闭合吻合器并击发，取出吻合器。女性患者行前壁切除时，在旋紧吻合器时将宫颈向上推，捻平阴道壁，击发吻合器前仔细检查阴道壁防止嵌入吻合器。吻合口出血出缝扎止血。切除标本测量后均送病理检查（见图1）。

图1 TST STARR Plus手术步骤

1.5 随访与统计 采用SPSS13.0统计包进行数据分析，术前术后数据对比采用t检验，P＜0.05视为差别具有统计学意义。Cleveland便秘评分［6］、临床失禁［7］，疼痛评分（VAS，1～10）、满意度分级评估。

1.6 结果

1.6.1 手术情况 本组13例直肠套叠患者均接受TST STARR Plus，其中2例女性患者合并Ⅱ度直肠前突，3例患者合并Ⅲ、Ⅳ度脱垂痔（女2），本组有10例患者直肠内脱垂长度超过CAD长度的一半。直肠套叠患者的主要症状表现为排便困难（100%），排便费时费力（90%），排便不尽（74%），应用泻剂排便（72%），大便次数减少或便意感减弱（35%），疼痛（10%），出血（9%）。平均手术耗时35.2（15～70）min。开展初期便于观察及处理其并发症而延长住院时间至7d。

1.6.2 标本 标本平均高度4.5cm（2.2～6.5 cm），（与手术熟练程度、标本测量方法有关）。切除标本为直肠全层，可见直肠外脂肪组织或肠系膜脂肪垂。

1.6.3 疼痛评分 患者术后VAS值1.8，6h为4.5，24h2.8，15d1.8，30d1.0.其中50%使用镇痛药物（非甾体类或阿片类），2例患者使用麻醉镇痛泵。

1.6.4 Cleveland ODS评分 患者术前Cleveland临床便秘评分为15.2（±2.4），术后降至7.02（±3.3）（P＜0.001），Cleveland临床失禁术前术后分别为0.38和0.76（P＞0.001）。

1.6.5 患者满意度 很满意（45%），满意（29%），尚可（26%），差（7%）。

1.6.6 并发症 术中并发症：1例置入CAD困难，经充分扩肛后置入成功。1例出现吻合不全伴出血，可能与错误牵拉有关，术中予以缝扎止血后未发生直肠穿孔，本组患者吻合后均用3-0可吸收线做6～8针的吻合口加固缝合。2例患者出现吻合口血肿，加压处理后未引起相关并发症。术后并发症：术后尿潴留7例，均为高龄男性患者。术后排便后出现不同程度的出血2例，发生在7d和10d，予以局部加压观察，未采取手术探查及再次手术止血。术后2周有2例患者诉便急，其中一例诉排气时还伴有吻合口疼痛，术后6周上述症状消失。术中术后均未出现直肠穿孔、直肠阴道瘘、大出血、肛门失禁等严重并发症。

2 讨 论

Longo提出吻合器直肠黏膜切除术历时15年，关于该手术的适应证、并发症、临床疗效、应用前景的报道甚多，对于一些尚未解决的问题也一直争论不断，甚至一度因其无法降低的复发率及严重的并发症而受到质疑。

关于如何降低复发率，已有研究将双吻合口器double stapled STARR与弧形双吻合器 （Transtar with Contour CCS30）比较后发现，虽然后者理论上可切除更多组织，但实际效果并不理想［8］，因此转而使用双吻合器（STARR）代替单吻合器（PPH）行直肠内脱垂切除以期降低复发率。在以往研究的基础上，苏州天臣国际医疗科技有限公司制造了一种新型的吻合器装置——The TST STARR Plu。该吻合器的钉仓开放、口径大，可提供开阔手术视野，切除更多组织达到降低复发率，直视下操作提高了手术安全性及效率。本组病例在平均切除直肠宽度为4.5cm，切除组织充分，术后肛门回缩效果良好，近期未出现复发。

近期内如何降低并发症，如直肠穿孔、盆腔脓肿、大出血、巨大血肿，以及一些严重并发症如直肠阴道瘘、慢性骨盆痛、大便失禁等，仍然是目前困扰外科医生的难题。排除手术医师的操作失误和吻合器本身问题，通过改进吻合器及相应术式来减少并发症成为目前研究的方向。以往因吻合器本身的问题而导致的不良事件时有发生，主要有吻合钉没有成形、吻合钉不能击发、击发失败，进而出现吻合不全、吻合口裂开、手术延时、出血、感染，甚至出现死亡病例。TST STARR Plus在原吻合器的基础上，充分考量切除组织的厚度、压力、吻合钉型号和形状（B形吻合钉）等诸多要素后进行大胆改进，从而保证吻合的质量。本组病例应用该吻合器在直视下完成手术，无患者出现直肠穿孔、直肠阴道瘘等严重并发症。另外，文献研究病例报告使用TST STARR Plus后只有55%患者吻合口需要加固缝合，平均缝合2.1针，无大出血发生［5］。我们因为初步开展，为安全起见，全部吻合口均做6～8针缝合加固，术中术后未出现大出血。

TST STARR Plus扩大了手术适应证。直肠套叠及重度脱垂痔疮常伴随发生，二者有着类似的病理生理学发生过程，前者为不脱出肛门的直肠全层脱垂、后者主要为直肠黏膜脱垂伴随肛垫下移，二者可通过TST STARR Plus一次性完成治疗。以往的PPH只针对直肠黏膜切除而不涉及肌层，因而成为重度脱垂痔复发的一个独立因素。双吻合器治疗重度脱垂痔有效，是因为其切除脱垂组织而非痔核本身（正常的肛垫组织），同样因TST STARR Plus切除套叠直肠、纠正肛门直肠的解剖结构而改善排便善功能而起到治疗ODS的效果。本例4例合并重度脱垂痔患者采用了TST STARR Plus，只使用一把吻合器而实现直肠全层切除钉合，近期疗效满意。

TST STARR Plus术后少数患者出现疼痛，主要原因还是与损伤齿状线及吻合口过低有关，还与痔水肿、括约肌痉挛、直肠痉挛、肛管高静息压、吻合线裂开、肛裂、脓肿有关。极少数情况下出现吻合钉深入耻骨直肠肌不脱落，出现排便牵拉性疼痛。文献报道8.7%患者出现便急［5］，本组有2例患者出现术后便急，30d后缓解，没有出现失禁。排便习惯的改变是否是该装置术后所致还需要进一步研究。

初步研究表明，该装置治疗以直肠套叠为主的ODS安全，近期有效，远期疗效及复发率有待进一步研究。

［1］Pescatori M，Gagliardi G.Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids（PPH）and stapled transanal rectal resection（STARR）procedures［J］.Tech Coloproctol，2008，12：7-19.

［2］Pescatori M，Spyrou M，Cobellis L，et al.The rectal pocket syndrome after stapled mucosectomy［J］.Colorectal Dis，2006，8：808-811.

［3］Sciaudone G，Stazio CD，Guadagni I，et al.Rectal diverticulum：a new complication of STARR procedure for obstructed defecation［J］.Tech Coloproctol，2008，12：61-63.

［4］Corman ML，CarrieroA，Hager T，et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection（SATRR）for disordered defaecation［J］.Colorectal Dis，2006，8：98-101.

［5］Naldini G.Martellucci J.Rea R，et al.Tailored prolapse surgery for the treatment of haemorrhoids and obstructed defecation syndrome with a new dedicated device：TST STARR Plus［J］.International Journal of Colorectal Disease，2014，29（5）：623-629.

［6］Jorge JM，Wexner SD （1993）Etiology and management of fecal incontinence［J］.Dis Colon Rectum，1993，36：77-97.

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［8］Wadhawan H，Shorthouse AJ，Brown SR（2010）Surgery for obstructed defaecation：does the use of the Contour device（Trans-STARR）improve results［J］.Colorectal Dis，2010，12：885-890.