TST术联合RPH术治疗直肠前突的临床观察

富羽翔 刘莹 杨硕 栾丽艳 廖云峥

（哈尔滨市中医医院肛肠科 黑龙江哈尔滨 150070）

直肠前突（rectocele，RC）即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱，直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性，但近年来男性发病者也有报道。本病的根本解决方法为手术治疗。常用的手术方式有直肠内切开修补术、直肠内闭式缝合修补术、阴道内修补和直肠阴道联合修补术。近年来，应用开环式微创痔吻合器（TST）治疗直肠前突取得了一定疗效，但同时存在一定的不足。为了取得更好的治疗效果，我科运用TST联合自动痔疮套扎器（RPH）治疗直肠前突取得了较好的治疗效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 诊断标准［1］①临床表现：排便困难、排便间隔时间长、便不尽、单次排便时间长、下坠感，或排便时需用手指压迫会阴前方或阴道后壁以协助。②直肠指诊或直肠阴道双合诊：直肠阴道膈薄，弹性弱。③排粪造影：直肠前突深度分3度，Ⅰ度0.6～1.5cm，Ⅱ度1.6～3.0cm，Ⅲ度＞3.1cm。

1.2 病例纳入标准：①有典型出口梗阻型便秘的临床表现者。②排粪造影典型Ⅱ度以上直肠前突者。③经3个月以上保守治疗无效者。④排除器质性便秘及严重合并症者。

1.3 一般资料 2011年1月至2014年1月我科收治的89例符合纳入标准的女性患者，且均有阴道生产史。将89例患者随机分为两组，观察组44例，患者年龄32～71（平均44）岁，病程2～29年，其中Ⅱ度直肠前突者33例，Ⅲ度直肠前突者11例；对照组45例，患者年龄31～70（平均43）岁，病程3～31年，Ⅱ度直肠前突者32例，Ⅲ度直肠前突者13例。

1.4 器械 自动套扎器（广州辰庚医药科技发展有限公司提供），开环式微创痔吻合器（苏州天臣国际医疗科技有限公司提供）。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 术前给予清洁灌肠。采用骶麻或腰麻，取截石位，术区常规消毒，铺无菌孔巾。根据直肠前突的程度选择合适的肛门镜：Ⅱ度患者采用二开口肛门镜，Ⅲ度患者采用三开口肛门镜。扩肛后插入肛门镜，拔出内栓后，暴露齿线上3～5cm处黏膜，固定肛门镜。旋转肛门镜，使拟切除的黏膜位于开环式的窗口内。采用二开口者可分别进行二点黏膜下缝合引线牵引，减小创伤最大限度保留患者肛门结构和功能，采用三开口者，则可作分段性荷包缝合，最大限度的减小前突囊带。使用TST行分段黏膜切除：旋转TST的尾翼，待TST的头部与本体完全松开后，将TST的头部插入直肠内，将分段荷包线收入中心杆，将荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自TST本体的侧孔导出，持续牵引，旋紧TST的尾翼，打开机身保险，击发，完成切割和吻合，固定吻合器本体等待20s后，反向旋松尾翼半圈，将吻合器拔出。再次碘伏消毒直肠黏膜，在肛门镜下，用弯钳提拉吻合口以上直肠前壁黏膜，根据黏膜松弛程度设计套扎部位，连接外源负压抽吸系统，将RPH枪管口对准套扎部位，关闭负压释放开关，黏膜组织在负压抽吸入枪管内，扳动棘轮释放胶圈完成套扎。打开负压释放开关，释放被套扎的黏膜组织。一般可套扎1～3点，套扎完毕提拉直肠前壁黏膜，检查直肠前突囊袋已完全消失。

1.5.2 对照组 仅行TST术治疗，步骤与观察组相同。

1.5.3 术后护理 ①手术当日半流质食物，第2d即可正常饮食，忌辛辣刺激食物。②常规使用抗炎及止血药物预防术创感染及术创出血，辅助使用软化大便的口服药物。③每日大便后用1∶10 000高锰酸钾水坐浴10min。

1.6 疗效判定标准 根据1999年中华医学会肛肠科学组制定的《便秘诊治暂行标准》［2］及《现代肛肠外科学》［3］判定疗效。痊愈：症状、体征消失，排粪造影直肠前突深度＜5mm；显效：症状、体征基本消失，排粪造影直肠前突深度减少12～15mm；有效，症状、体征有所改善，排粪造影直肠前突深度减少8～11mm；无效：症状、体征无改善，排粪造影直肠前突深度基本无变化。

1.7 结果 参见表1。

表1 两组治疗结果及复发率比较［n（%）］

2 讨 论

直肠前突占中老年女性46.7%，在经产妇中，根据不同的排便困难程度几率约为90.1%，国内专家学者认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时，可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂，腹会阴筋膜极度伸展或撕裂，从而损伤直肠阴道膈的强度，影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。直肠前突多在产后发病，提示本病发生与经阴道生产有关；本病多发生于中年，提示可能与结缔组织的退变有关。直肠前突发生后，其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排便压力将主要作用于前突顶部，患者虽感会阴部胀满，但粪便却难以排出。排便困难是直肠前突患者最主要也是最痛苦的临床症状之一。

直肠前突先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水每日总量达2000～3000mL；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。

直肠前突手术治疗目前多采用经阴道或经直肠开放式或闭式修补术［4］，存在较多弊端，如：术野小、手术操作不便、修补不全及术后易感染等。采用TST术治疗治疗直肠前突是近年来兴起的新技术，通过分段切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下层，选择性的缩小了直肠前突的宽度和深度，使直肠前突引起的一系列症状得到改善。TST术操作简单、创伤小、痛苦少、愈合快，同时使黏膜脱垂及内痔得到有效改善，在临床上得到了普遍应用及推广［5］。

本次临床观察对照组采用分段式荷包缝合也是基于直肠前突的治疗要求切除松弛的直肠黏膜，加强直肠前壁的提拉、悬吊效果。但在临床工作中，我们发现单纯应用TST术治疗前突，会发生切割不全或钉合不全的情况，术后可引起大出血，也会增加直肠阴道瘘的风险，单纯使用TST术治疗轻度直肠前突有其优势，但对于中、重度直肠前突并不能完全消除前突囊袋。

RPH术运用自动负压套扎枪代替传统胶圈套扎，简化了操作过程，通过负压大小控制套扎组织大小及深度，普遍应用于I、Ⅱ期内痔的治疗。本次临床观察，我们应用TST术联合RPH术治疗直肠前突，其机理为：TST术后，RPH进一步对直肠前壁松弛的黏膜进行套扎，套扎的黏膜坏死脱落后，局部组织被瘢痕组织所取代，使直肠前壁黏膜与肌层粘连固定，瘢痕组织无弹性，增强了直肠阴道膈的抗张能力。

TST术切除直肠下段黏膜后减少了直肠前突的宽度及深度，在炎症和异物的刺激下，使吻合环周围黏膜组织产生瘢痕，起到固定作用，加强直肠阴道膈的张力。再加上RPH的悬吊及向多个方向提拉松弛的直肠黏膜，消除前突囊袋，使直肠前壁紧绷，增强直肠感觉及反射收缩功能，有效形成排便反射，使直肠前突引起的排便困难得到有效的改善，使复发率大大缩小，不增加治疗时间，不增加患者痛苦。

本次临床观察结果显示：TST术联合RPH术治疗直肠前突，操作简单，出血少，治愈率高于单纯使用TST术，复发率明显少于单纯使用TST术。本次临床观察的联合术式修补了薄弱区，去除了囊袋缺损，使直肠阴道前壁重新坚固，使排便功能得到恢复，但术后仍需要养成良好的生活及饮食习惯、克服心理障碍才能使术后效果得到最大化，减少直肠前突的复发率。

［1］刘宝华主编.便秘的诊断及治疗［M］.北京：军事医学科学出版社，2002：61-89.

［2］杨新庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会会议纪要［J］.结直肠肛门病外科杂志，1999，5（4）：1-3.

［3］聂玉强，李瑜元.罗马Ⅱ功能性胃肠疾病分类及诊断标准［J］.国外医学：内科学分册，2001，28（4）：147-150.

［4］王业皇.丁泽民学术思想与临证经验研究［M］.南京：东南大学出版社；2007：100-104.

［5］赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展［J］.结直肠肛门外科，2008，14（2）：141-144.