家庭无创通气对慢性阻塞性肺疾病稳定期并肺心病患者右心功能的影响

唐 猛 张 燕 王碧君 杨 希

由于吸烟人口增多、空气污染、人口老龄化的影响，慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率居高不下，COPD患者长期反复发作，使肺气肿加重以及缺氧、高碳酸血症等均可导致肺血管发生病理改变，肺血管收缩、痉挛，肺动脉收缩压升高，右心负荷加重，最终发展致肺心病。近年来的研究显示，无创通气在慢性阻塞性肺疾病并肺心病的治疗中具有重要的地位，在改善缺氧和高碳酸血症方面有较明显疗效。如能坚持无创通气，可能对改善这些患者右心功能有明显的效果，从而对患者的病情产生积极的影响。笔者对20例COPD稳定期并肺心病患者，在家庭使用无创通气治疗并家庭氧疗，与21例仅接受家庭氧疗的患者进行对照研究，观测治疗后肺动脉压及右室Tei指数的变化，现报道如下。

对象与方法

1．研究对象:入选标准:①所有COPD病例诊断均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《COPD诊治指南》(2007年修订版)中的标准［1］。肺心病诊断均符合全国第3次肺心病专业会议修订的诊断标准［2］;②所有患者稳定期动脉血气PaCO2≥55mmHg(1mmHg=0．133kPa);③所有患者稳定期均有家庭氧疗指征，具体指征参照COPD诊治指南(2007年修订版);④患者自愿参加本研究。排除标准:①经培训后不能正确使用无创呼吸机治疗者;②面部手术创伤或畸形不能满意佩带鼻(面)罩者;③合并有严重高血压、青光眼、胃肠胀气，不能进行无创通气者;④合并有除外肺心病外其他心脏疾病者。2011年1月～2013年1月COPD稳定期合并肺心病患者共41例，按数字表法随机分为治疗组及对照组，治疗组20例，男性14例，女性6例，平均年龄67．9±6．7岁，给予家庭无创通气治疗及家庭氧疗，对照组21例，男性15例，女性6例，平均年龄68．1±6．5岁，给予长期家庭氧疗。两组患者治疗前的年龄、性别构成等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2．方法:治疗组使用美国伟康、澳大利亚瑞思迈、德国万胜等各种型号的双水平无创正压呼吸机，由专门医护人员对患者或其家属进行呼吸机使用培训，让患者或其家属学会使用无创呼吸机、氧源连接方法、氧流量调节方法、鼻(面)罩的使用方法、常见报警的处置以及常见并发症和解决方法等。患者培训结束后均能正确使用无创呼吸机。选择S或S/T模式，压力设置:IPAP 14 ～22cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，EPAP 2～4cmH2O，通气时氧流量为1～5L/min。通气时间每日2～3次，每次2～3h，总时间保证在4～7h。无创通气间期给予氧疗，氧流量为1～2L/min，无创通气治疗加上家庭氧疗总时间每日要求达到15h以上。对照组给予家庭氧疗，氧流量为1～2L/min，吸氧时间要求达到每日15h以上。两组患者同时根据具体情况给予抗炎、扩张支气管、化痰等一般治疗，急性加重时来医院给予抗感染及其他适当处理。由专门医护人员负责每周电话随访，了解患者的治疗情况，监督患者按要求治疗，并及时解决治疗过程中遇到的各种问题。

3．观测指标:观察两组患者治疗前及治疗3个月后肺动脉压力，右心室Tei指数，由专人负责检测两组患者心脏B超。肺动脉压测定:采用彩色多普勒超声仪检测三尖瓣反流速度，按伯努利公式计算肺动脉压(PASP)。右心室Tei指数测定:用彩色多普勒超声仪对两组研究对象进行心脏检查，在心尖四腔切面启动组织多普勒模式，将取样容积放置于右心室游离壁与三尖瓣前叶交界处，获取三尖瓣环组织多普勒速度频谱，分别测量等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)、射血时间(ET)。连续测量3个心动周期，取其平均值。按公式计算右心室Tei指数:Tei=(ICT+IRT)/ET。

4．统计学方法:采用SPSS 17．0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组治疗前后比较用独立样本t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

治疗组20例患者均能坚持无创通气治疗及家庭氧疗，对照组21例均坚持家庭氧疗。治疗3个月后两组患者均无死亡病例。治疗前治疗组肺动脉压力与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，右心室Tei指数与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗3个月后治疗组肺动脉压力与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，右心室Tei指数与对照组比较，差异有统计意义(P＜0．01)。治疗组治疗前后比较，肺动脉压力治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，右心室Tei指数治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0．01)，对照组治疗前后比较，肺动脉压力治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0．05)。右心室Tei指数治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0．05，表1)。治疗组治疗期间有5例出现腹胀，3例局出现鼻部鼻(面)罩压伤，处理后均可继续坚持治疗。

表1 两组患者治疗前与治疗3个月后肺动脉压力右心室Tei指数比较

讨 论

COPD失代偿期患者存在缺氧和二氧化碳潴留，低氧作用于肺动脉细胞膜离子通道，诱导产生许多内源性缩血管介质，引起肺血管收缩，二氧化碳潴留引起酸中毒可导致肺血管收缩，肺血管收缩导致肺动脉压力升高，右心通过其代偿能力以克服肺动脉压力升高带来的阻力，随着病情进展，出现右心扩大和右心力衰竭，严重威胁着患者的生命。肺动脉高压的形成是导致肺心病的关键病理环节，同时肺动脉高压是影响COPD患者预后的独立危险因子［3］。因此积极控制肺动脉压，改善右心功能是治疗的重要环节。在COPD稳定期并肺心病患者治疗的方法主要有戒烟、氧疗、抗炎、扩张支气管、化痰、抗凝等治疗，其中家庭氧疗是目前推荐用于控制肺动脉高压的主要治疗方法。

近年来，随着人民生活水平的提高，对健康的投入增加，在家庭进行无创通气的患者越来越多，COPD稳定期患者家庭无创通气效果如何也成为近年来研究焦点，COPD稳定期并高碳酸血症患者可从家庭无创机械通气治疗中获益，提高PaO2和降低PaCO2，改善患者的生活质量和肺功能［4］。家庭无创通气能改善COPD稳定期并高碳酸血症患者动脉血气指标，延长6min步行距离，并能降低肺动脉压［5］。目前家庭无创通气对患者右心功能的改善方面报道较少。双水平无创正压通呼吸机可在吸气相、呼气相提供不同水平的气道压力支持和呼吸末正压通气，高吸气压可帮助增加肺泡通气量，呼吸末正压可防止肺泡萎缩，有效排出二氧化碳，最大程度的提高PaO2和降低PaCO2，而缺氧和高碳酸血症是导致肺动脉高压的主要因素，因此长期家庭无创通气能有效的控制肺动脉高压，从而改善患者的右心功能。

Tei指数于1995年由日本学者Chuwa Tei提出，随着超声技术的发展，Tei指数越来越多的用来作为评价心功能的指标，而且Tei指数不受心率、血压、心室形态的影响。研究发现，Tei指数在肺心病患者和健康人群的差异明显，敏感度高，特异性好［6］。在COPD患者中，右心室Tei指数与肺动脉压有良好的相关性，动态检测右心室Tei指数能客观判断右心功能损伤程度［7］。因此笔者选择右心室Tei指数这种无创的检查方法来评估右心功能。

笔者对20例COPD稳定期合并肺心病的患者进行了3个月规律的家庭间断无创通气治疗并家庭氧疗，结果表明，心脏B超显示肺动脉压力及右心室Tei指数有显著改善，肺动脉压力治疗组与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0．01)，右心室Tei指数治疗组与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0．01)，结果显示对COPD稳定期并肺心病的患者，采用家庭无创通气能有效降低肺动脉压力及右心室Tei指数。家庭氧疗是COPD稳定期治疗的主要方法，对改善缺氧，降低肺动脉压，改善右心结构和功能都有一定的效果。本研究结果显示，对照组患者家庭氧疗治疗3个月后，肺动脉压及右心室Tei指数有所改善，但差异无统计学意义，这可能与本组患者治疗前大多已经长期家庭氧疗，本次观察时间短有关系，但无创通气治疗组在3个月的时间内就显示出良好的效果，表明这与单纯家庭氧疗对比，家庭无创通气联合家庭氧疗治疗显示出更大的优越性。

总之，治疗结果分析表明，对于COPD稳定期并肺心病患者，行家庭无创通气是一种积极有效的治疗方法，对改善右心功能方面有明显疗效，值得临床医生进行进一步深入研究。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17

2 中华医学会呼吸病学会．慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准［J］．中华结核与呼吸杂志，1980，3(2):23-25

3 Stone AC，Machan JT，Mazer J，et al．Echocardiographic evidence of pulmonary hypertension is associated with increased 1-year mortality in patients admitted with chronic obstructive pulmonary disease［J］．Lung，2011，189(3):207-212

4 Duiverman ML，Wempe JB，Bladder G，et al．Two-year homebased nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients:a randomized controlled trial［J］．Respir Res，2011，12:112

5 Lu P，Wu XM，Li ZG，et al．Clinical observation of home noninvasive positive pressure ventilation in hypercapnic patient with stable severe chronic obstructive pulmonary disease［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012，92(6):401-404

6 Tanaka Y，Hino M，Mizuno K，et al．Evaluation of right ventricular function in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］．Respir Care，2012，21(8):12-14

7 盛艳玲，袁雅冬，张景，等．Tei指数在慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压患者中的变化［J］．中华超声影像学杂志，2011，20(12):1084-1085