等离子前列腺剜除术在大体积前列腺治疗中的应用

2014-01-29王旭亮于志坚赵一俊

医学研究杂志 2014年5期

王旭亮于志坚赵一俊谢玺

前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)在老年男性中发生率较高。BPH病因目前尚未明晰，有学者认为主要和性激素、前列腺细胞为胚胎再唤醒、多肽类生长因子及生活方式等因素。有50%的组织学上的BPH男性有中度到重度的下尿路症状。随着我国进入老龄化社会，前列腺增生症患者越来越普遍。前列腺增生症的治疗分为3种方式:第1种方式为观察等待，第2种为药物治疗，第3种为外科治疗。部分BPH患者前列腺体积较大，适用手术治疗。研究显示，等离子前列腺剜除(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)、开放耻骨上前列腺摘除(open prostate removal on the pubic bone，OP)、经尿道双极等离子前列腺切(transurethral bipolar plasma cutting of prostate，PKRP)等手术方法治疗BPH，各有优势［1，2］。其中 PKEP、OP 两种手术方法疗效优于PKRP，而PKEP相较OP而言，其安全性较高、并发症较少。本研究旨在探讨PKEP在大体积前列腺中的应用。

对象与方法

1．对象:选取60例于2011年2月～2012年7月到笔者医院治疗的BPH患者，将其分成PKEP组和OP组。PKEP组:32例患者，年龄56～76岁，均接受PKEP手术;OP组:28例患者，年龄在54～78岁，均接受OP手术。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，有可比性，详见表1。

表1 PKEP组和OP组一般资料比较(±s)

Qmax．最大尿流率;IPSS评分．国际前列腺症状评分;PVR．残余尿;PSA．前列腺特异抗原;QOL．生活质量;Hb．血红蛋白;P均＞0．05

项目 PKEP组 OP组14．2 ±1．7 14．4 ±1．6 65．9 ±7．1 66．1 ±6．8前列腺体积(ml) 122．1 ±30．1 122．9 ±30．4 Qmax(ml/s) 4．6 ±2．9 4．7 ±3．4 PVR(ml) 294．6 ±212．6 293．7 ±211．2 PSA(ng/ml) 3．0 ±0．8 3．0 ±0．7 IPSS 评分 25．2 ±3．7 25．5 ±5．1 QOL 评分 4．1 ±0．8 4．0 ±1．2术前Hb(g/dl)年龄(岁)

2．诊断标准:BPH诊断标准参考那彦群等主编的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》。

3．方法:PKEP:采用Gynus公司双极等离子体电汽化仪操作，F26镜鞘、常规电视监控设施及光源、灌洗设备、双极等离子电刀、近半圆形切割袢。用生理盐水连续灌洗，压力控制在60～80cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)。电切功率200W，电凝功率100W。直视下插入电切镜，观察尿道与前列腺增生情况，膀胱颈及双侧输尿管口位置。以精阜为标志，于6点处以点切结合电切袢逆行推方式找到增生腺体与外科包膜的间隙，以电切镜鞘像前列腺开放手术中的医生的手指一样进行操作，用镜鞘将腺体组织沿外科包膜向膀胱颈方向逆推剥离，显露前列腺外科包膜。以该手法于6点处向膀胱颈方向剥离前列腺中叶，前列腺尖部侧方分别顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位，使增生腺体360°自外科包膜剥离，呈指环状。此时于12点部自上而下，按序将已剥离的腺体快速、由浅入深地切碎、冲出。最后切平修整创面，在膀胱空虚状态下仔细止血(图1)。OP组采用硬膜外麻醉，患者平卧位，采用开放耻骨上前列腺摘除，切除组织送病检。

图1 PKEP示图

4．观测指标:对BPH患者手术中血红蛋白(Hb)、手术时间等指标进行记录，并对患者术后半年、1年、2年情况进行随访，统计并分析患者一次排尿时出现的最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状(IPSS)评分，总的评分范围是0～35分(无症状～非常严重的症状);0～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度)、残余尿(post-voiding residual，PVR)等资料。

5．统计学方法:采用SPSS 14．0进行统计学分析。用t检验和卡方检验对数据进行统计分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1．PKEP组和OP组手术情况比较:OP组手术时间少于PKEP组，切除腺体量多于PKEP组，但其出血量明显多于PKEP组，其导尿管留置时间及术后住院时间皆显著长于PKEP组(表2)。

表2 PKEP组和OP组手术情况比较(±s)

与 OP组比较，aP ＜0．05，bP ＜0．01;Hb．血红蛋白

69．1 ±15．7 6．924 0．000切除腺体量(g) 79．2 ±19．0b 94．2 ±21．4 2．876 0．006 Hb 降幅(g/dl) 0．9 ±0．5a 2．9 ±1．1 9．351 0．031导尿管留置时间(h)34．8 ±5．9b 96．4 ±15．2 2．047 0．000术后住院时间(天) 3．0 ±0．8b t P手术时间(min) 98．2 ±16．7b项目 PKEP组 OP组7．5 ±1．4 2．123 0．000

2．PKEP组和 OP组 IPSS评分、Qmax、PVR 分析:PKEP组半年、1年及2年时IPSS评分明显优于术前(P均＜0．001)，OP组半年、1年及2年时IPSS评分明显优于术前(P均＜0．001)。PKEP组半年、1年时IPSS评分和OP组同期IPSS评分相当，但PKEP组2年时IPSS评分优于OP组同期IPSS评分(t=2．007，P=0．049，表3)。PKEP组半年、1年及2年时 Qmax明显优于术前(P均＜0．001);OP组半年、1年及2年时Qmax明显优于术前(P均＜0．001)。PKEP组半年、1年时Qmax和OP组同期Qmax相当，但PKEP组2年时Qmax优于OP组同期Qmax(t=2．595，P=0．012，表3)。PKEP组半年、1年及2年时PVR明显少于术前(P均＜0．001)，OP组半年、1年及2年时PVR明显少于术前(P均＜0．001)。PKEP组半年、1年时PVR和OP组同期PVR相当，但PKEP组2年时PVR 少于 OP 组同期 PVR(t=2．118，P=0．039，表3)。

表3 PKEP组和OP组IPSS评分、Qmax、PVR比较(±s)

与OP组比较，aP＜0．05;Qmax．最大尿流率;IPSS评分．国际前列腺症状评分;PVR．残余尿

组别 PKEP组 OP组t P术前IPSS评分Qmax PVR 5．4 ±3．7 2．118 0．039 25．2 ±3．7 25．5 ±5．1 2．047 0．075半年 6．5 ±2．2 6．4 ±2．3 2．294 0．065 1 年 4．1 ±1．8 3．9 ±1．7 2．206 0．061 2 年 3．0 ±1．2a 3．7 ±1．5 2．007 0．049术前 4．6 ±2．9 4．7 ±3．4 0．098 0．922半年 23．6 ±7．3 22．3 ±7．2 0．687 0．495 1 年 25．8 ±7．7 26．0 ±7．4 0．102 0．919 2 年 27．9 ±1．5a 26．8 ±1．9 2．595 0．012术前 294．6 ±212．6 293．7 ±211．2 0．016 0．987半年 6．8 ±8．2 7．1 ±7．5 0．157 0．876 1 年 5．6 ±5．8 6．1 ±4．9 0．344 0．733 2 年 3．4 ±3．5a

3．PKEP组和OP组并发症比较:PKEP组前列腺包膜穿孔等并发症少于OP组，其并发症总发生率也少于对照组(χ2=4．118，P=0．042，表4)。

表4 PKEP组和OP组并发症比较(n)

讨论

BPH多见于高龄男性，一般50岁以上开始发病。BPH病因目前尚未明晰。BPH患者部分可接受药物治疗，但也有BPH患者由于药疗效果不佳或反复发生炎症，因此需要手术治疗。迄今，手术治疗多采用经尿道前列腺电切术(TURP)。对前列腺体积较少的BPH患者可采用激光疗法，其优点是出血较少，安全性较高，但对部分前列腺体积较大者，激光疗法效果有限，一般采用TURP治疗。其优点是疗效较好，治疗比较彻底。

目前，前列腺增生的外科治疗的金标准仍然是TURP手术。但是，TURP手术目前仍然有其一定的局限性。在手术中发生的因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征，TURS)，一旦发生患者的容易出现低血压，脑水肿甚至生命危险。等离子能量切割系统是近年来出现的一种双极电切系统，不同于传统的TURP电切用甘露醇，TURPK的冲洗液为生理盐水，这样就减少了由于冲洗液吸收而导致的TURS发生。但是同样存在由于前列腺体积太大，导致手术时间延长，出血量多，手术并发症增多的缺点。同时，由于前列腺体积太大，很难完全的将增生的前列腺腺瘤完全切除，术后的效果和前列腺增生复发率都没有开放手术好。

总的来说，前列腺体积的大小决定了采用何种的手术方案来治疗。目前前列腺＞80ml的前列腺增生症患者仍然需要开放性前列腺摘除术。但是，开放手术无论从出血量，住院天数，患者的术后恢复时间，和治疗费用以及患者由于手术所承受的痛苦，都远比TURP手术大的多。

等离子前列腺剜除术(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)是近两年刚刚出现的一种TURPK改良的手术方式。PKEP改变了传统的TURPK的电切方式。TURPK自尿道黏膜逐层自内向外电切至前列腺外科包膜，边切边逐步的止血，延长了手术时间，同时增加了手术的出血量。PKEP结合了开放前列腺摘除术和TURPK的优点，使用电切镜鞘在前列腺增生腺体和外科包膜之间钝性游离止血后，完全切断血供后再电切前列腺腺体组织，这样减少了手术中出血量和手术时间。目前国内外已经有PKEP和传统的TURP的远期疗效比较，证实PKEP是一种安全、高效的解除膀胱出口梗阻的手术方式，3年的随访显示，PKEP和TURP的临床疗效相当。

双极PK仪器治疗BPH，治疗时减少对神经的刺激，而实施温度较低，对前列腺包膜起保护性，降低包膜穿孔的发生及其他并发症的出现。由于其安全性较高，因此被用于PKEP术。研究显示，PKEP、OP两种手术方法治疗BPH疗效比较佳，优于PKRP，而PKEP相较 OP而言，其安全性较高，并发症较少［3～14］。

陈书尚等［15］研究 PKEP、OP、PKRP 3 种手术方式治疗BPH疗效及安全性。其研究显示，3种手术方式中，OP组手术时间最短、切除组织最多，但出血量最多、术后尿管留置时间最长、住院时间最长(P＜0．05)。PKEP组出血量最少、尿管留置时间最短、术后住院时间也最短 (P＜0．05)。远期疗效方面，PKEP组和OP组优于PKRP组，PKEP组和OP组疗效接近。陈书尚等［15］认为，PKEP用于BPH治疗，其微创、并发症少、远期疗效比较佳，可以优先选择该法。

饶建明等［16］对PKEP、OP手术方式治疗BPH的疗效及安全性进行研究，研究结果显示，PKEP组与OP组比较，手术时间、术后血钠、前列腺切除重量相比，差异无统计学意义(P＞0．05);但术后Hb下降量、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院天数比较，差异有统计学意义(P＜0．01)。术后3个月，两组IPSS、生活质量评分(QoL)、Qmax、PVR 较自身术前显著改善(P＜0．01)，但组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)。饶建明等认为，PKEP治疗大体积BPH疗效和OP相当，且手术安全性高、并发症少、术后恢复快，可以用于BPH的治疗。

本研究显示，OP组手术时间少于PKEP组，切除腺体量多于PKEP组，但其出血量明显多于PKEP组，其导尿管留置时间及术后住院时间皆显著长于PKEP组。PKEP组半年、1年及2年时 IPSS评分、Qmax明显优于术前，OP组半年、1年及2年时IPSS评分、Qmax明显优于术前。PKEP组半年、1年时IPSS评分、Qmax和OP组同期IPSS评分、Qmax相当，但PKEP组2年时IPSS评分、Qmax优于OP组同期IPSS评分。PKEP组半年、1年及2年时PVR明显少于术前，OP组半年、1年及2年时PVR明显少于术前。PKEP组半年、1年时PVR和OP组同期PVR相当，但PKEP组2年时 PVR少于 OP组同期 PVR。PKEP组前列腺包膜穿孔等并发症少于OP组，其并发症总发生率也少于对照组。本研究结果和陈书尚等［15］、饶建明等［16］的研究结果基本一致。本研究也显示，随访2年时PKEP组IPSS评分、Qmax两项指标优于OP组，PKEP组PVR也少于OP组。这说明，PKEP组既可以减少BPH患者住院时间，减轻患者经济负担，同时短期疗效和OP组相当，而远期疗效则优于OP组，且并发症较少，安全性高于OP组，综合效价比较高。

综上所述，PKEP治疗BPH，其近期疗效和OP相当，而远期疗效和安全性优于OP，值得临床推广。

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