超声联合测量子宫肌层厚度和宫颈长度预测PPROM孕妇潜伏期

华 莹 朱雪琼 林桂凤 邹春鹏 沈 奇

早产胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)是指妊娠未满37周、临产前发生的胎膜破裂［1］。32% ～40%的早产是由 PPROM引起的，早产儿和低体重新生儿约占围生儿病死率的75%，因此，PPROM是围生儿发病和死亡的主要原因之一［2，3］。近年来，学者们致力于寻找预测早产胎膜早破孕妇的潜伏期(即胎膜早破至临产时间的间隔)的指标，一方面，可指导应用保胎药物的时机，尽量延长孕周来提高新生儿的生活质量;另一方面，在需要终止妊娠时，对于潜伏期短的孕妇可选择自然临产，减少药物催产。而对于潜伏期长的孕妇，可指导治疗，以避免引产失败导致难产。

目前，预测早产的方法有通过检测宫颈变化、宫缩频率、阴道出血和胎动等，但这些指标对PPROM孕妇没有特异性，而且都发生在早产马上来临时。因此，国外学者采用超声测量子宫各部位肌层的厚度，发现PPROM无产兆患者中，增厚的子宫肌层与较长的潜伏期相关，认为超声评估子宫肌层厚度可以预测PPROM 孕妇的潜伏期［4，5］。同时，临床上也有采用超声测量宫颈长度来预测早产［6］。国外学者研究发现，超声测量宫颈长度也可以预测PPROM的潜伏期［7，8］。但超声联合测量子宫肌层厚度和宫颈长度来预测PPROM的潜伏期未见报道。

因此，本研究通过超声测量子宫各部位肌层厚度和宫颈长度并记录PPROM孕妇的潜伏期，分析PPROM孕妇子宫肌层厚度和宫颈长度与潜伏期的相关性，明确联合子宫肌层厚度和宫颈长度预测PPROM孕妇潜伏期的价值，从而帮助临床医生做出更好的治疗方案。

资料与方法

1．一般资料:选择2012年6月～2013年10月因早产胎膜早破(孕周28～34周)在笔者医院住院分娩的单胎初产妇98例，其中，高龄孕妇(年龄≥35岁)、伴发体温升高＞38℃、实验室检测白细胞升高或C-反应蛋白升高提示绒毛膜炎或胎心异常等情况或伴发其他妊娠并发症需要终止妊娠的产妇10例剔出后，88例作为研究组。所有病例无伴发胎儿畸形、胎儿生长受限、子宫畸形、瘢痕子宫、宫颈环扎术后、可疑巨大胎儿、胎盘早剥和前置胎盘等胎盘疾患，选择同期于笔者医院建卡定期产前检查相同孕周的正常孕妇95例为对照组。

研究组的孕妇卧床休息，地塞米松促胎肺成熟(6mg，每12h肌内注射1次，共4次)和头孢呋辛针1．5g每日两次静脉滴注预防感染共3天。胎心监护1天两次，超声检查1周两次来监测胎儿宫内情况。本研究经过温州医科大学附属第二医院伦理委员会批准，所有参加研究的患者均签署知情同意书。

胎膜早破的诊断标准:孕妇主诉有较多液体从阴道流出，pH值试纸变色，羊齿状结晶实验阳性，阴道窥器下可见明显的羊水。孕妇的孕周根据末次月经计算，并与孕7～10周时的超声检查提示的孕周相符，如不相符，则按照超声提示计算孕周。

2．超声检查及指标:全部指标的测量由指定的B超科副主任医生完成，在胎膜早破出现的12h内用超声诊断仪(GE VOLUSON E8，3．5MHz凸型探头)对研究对象经腹部进行超声检查。孕妇充盈膀胱，仰卧位，B超测量子宫各部位的肌层厚度，包括子宫前中部(产妇脐上1cm)、宫底部、子宫后部和子宫下段肌层(子宫膀胱反折上2cm)的厚度。为了确保检测位置的一致性，将定位腹主动脉作为参照物。同时，测量宫颈内、外口之间的距离为宫颈长度。每个部位均测量3次，取平均值。

3．随访及观察指标:对研究组的所有孕妇密切随访，临产前不给予抑制宫缩药物，出现规律并且逐渐增强的宫缩(持续30s或以上，间歇5～6min)考虑临产，确定临产后记录详细时间，计算潜伏期(胎膜早破至临产的时间间隔)。

4．统计方法:采用SPSS 16．0统计软件对数据进行统计学分析，数据以均数±标准差(±s)表示。各组资料均为正态分布资料，两组之间数据比较采用t检验，各因素间的相关性用Pearson相关分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组一般情况比较:孕妇的年龄为20～34岁、孕周为28～34周。研究组的年龄26．3±5．06岁，对照组27．2±4．05岁。研究组的孕周31±3．23周，对照组30±2．35周。两组的年龄、孕周比较均无统计学差异，两组之间有可比性。

2．两组孕妇子宫各部位肌层厚度和宫颈长度的比较:研究组的子宫前中部、宫底部、子宫后部的肌层厚度均明显小于对照组，而子宫下段的肌层厚度大于对照组。两组间的宫颈长度无统计学差异，详见表1。

表1 两组孕妇子宫各部位肌层厚度和宫颈长度的比较(±s，cm)

表1 两组孕妇子宫各部位肌层厚度和宫颈长度的比较(±s，cm)

与对照组比较，*P ＜0．001，#P ＜0．05

宫颈长度研究组 0．70 ±0．12* 0．71 ±0．13# 0．72 ±0．13# 0．44 ±0．08*分组 子宫前中部(肌层厚度) 宫底部(肌层厚度) 子宫后部(肌层厚度) 子宫下段(肌层厚度)2．16 ±0．39对照组 0．77 ±0．22 0．73 ±0．15 0．78 ±0．16 0．38 ±0．05 3．27 ±0．35

3．研究组孕妇子宫各部位肌层厚度、宫颈长度、孕周与潜伏期的关系:见表2。

表2 PPROM孕妇的子宫肌层厚度、宫颈长度、孕周与潜伏期的关系

早产胎膜早破PPROM孕妇的潜伏期(2～42天，平均天数为12天)，经过相关性分析发现，潜伏期与子宫4个不同部位的肌层厚度、宫颈长度均呈正相关与孕周呈负相关。

讨 论

PPROM是早产的主要原因之一［2］。早产儿由于全身各系统发育未成熟，出生后很容易发生各种并发症，包括肺透明膜病、新生儿呼吸暂停、肺大量出血、支气管肺发育不良症等。目前的治疗均试图延长孕周以提高新生儿的存活率，但是随着破水时间的延长，绒毛膜羊膜炎、脐带并发症、新生儿窒息、肺炎、死产等的发生率逐渐增加，对于严重羊水过少和宫内感染等情况应及早终止妊娠［9］。因此，寻找有效预测PPROM潜伏期的指标有很重要的临床意义，可以帮助临床医生做出更好的治疗方案。

本研究采用3种无创指标:孕周、子宫各部位肌层厚度和宫颈长度作为预测早产的方法，寻找三者与早产胎膜早破产妇潜伏期的关系。本研究发现，PPROM的潜伏期时间段为2～42天，平均潜伏期是12天，这与文献［10］报道的平均潜伏期是10天相似。有学者研究发现孕周＜34周的潜伏期明显长于孕周≥34周的早产胎膜早破，在本研究中PPROM的孕周为28～34周，发现孕周越小，潜伏期也越长，提示潜伏期的主要影响因素是胎膜早破的孕周［11］。

足月分娩与整个子宫肌层的变薄、张力变大相关，增厚的子宫肌层预示着较小的子宫壁张力，因此，不同的子宫肌层厚度可能导致不同的潜伏期。Buhimschi等［4，5］采用超声测量子宫前中部、宫底部、子宫后部和子宫下段肌层的厚度，发现PPROM孕妇与正常妊娠的足月和未足月孕妇相比，PPROM时子宫前部和底部宫壁显著增厚，PPROM无产兆患者增厚的子宫肌层与较长的潜伏期相关。本研究也发现，子宫前中部、宫底部、子宫后部的子宫肌层厚度在PPROM组均明显薄于未足月正常孕妇组，同时发现PPROM的潜伏期与各部位的肌层厚度呈正相关，认为超声评估子宫前中部、宫底部、子宫后部的子宫肌层厚度可以用来预测PPROM孕妇的潜伏期。

临床上超声测量宫颈长度预测早产已广泛应用，但在预测PPROM潜伏期的研究较少。Gire等［7］研究发现经阴道超声测量宫颈长度可以预测PPROM的潜伏期，但不能预测绒毛膜炎和新生儿败血症的风险。Sousa等［8］进一步研究发现宫颈长度＜1．5cm与PPROM潜伏期＜72h相关。也有学者研究了经会阴超声测量宫颈长度与PPROM潜伏期的关系，结果却发现宫颈长度与PPROM的潜伏期和围生期产妇感染均无关［12］。本研究经腹超声发现宫颈长度在早产胎膜早破组和未足月正常孕妇组之间比较差异无统计学意义，但早产胎膜早破组的宫颈长度与潜伏期呈明显正相关，认为经腹超声测量宫颈长度也可以辅助预测PPROM孕妇的潜伏期。

总之，早产胎膜早破孕妇的潜伏期与子宫各部位肌层厚度、宫颈长度呈正相关，而与孕周呈负相关。超声联合测量早产胎膜早破孕妇的子宫肌层厚度和宫颈长度，同时结合孕周，可以预测其潜伏期，指导临床医生做出更合适的治疗方案，从而降低围生儿疾病发生率和病死率。

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