EICU急危重症患者压疮预防及护理

李月霞 卢 菲 赵海燕 薛焕云 张 莹 胡蓬勃

滨州医学院附属医院急诊科，山东 滨州 256600

通讯作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

EICU急危重症患者压疮预防及护理

李月霞 卢 菲 赵海燕 薛焕云 张 莹 胡蓬勃

滨州医学院附属医院急诊科，山东 滨州 256600

通讯作者：胡蓬勃 E-mail：byfyhpb@163.com

压疮［1］，又称压力性溃疡，是局部组织长期受压导致持续缺血﹑缺氧﹑营养不良而致的软组织溃烂和坏死。急诊科重症监护病房（EICU）患者具有病情危重﹑被动卧位﹑脏器功能不全﹑营养障碍等特点，容易发生皮肤问题，严重者可危及生命。及早发现压疮高危人群并适当采取预防性护理措施，是防范压疮发生的关键，建立主动预防观念，及时评估识别压疮的高危因素，做到及时采取预防措施达到有效预防和治疗压疮，既可减轻患者痛苦和负担，也有利于急危重症患者的恢复。

1 引起压疮发生的危险因素［2］

1.1 压力 几乎所有EICU 患者都不得不卧床，压力是形成压疮最重要的因素，正常毛细血管内压为2～4 kPa，长达4 h 4.67 kPa 压力或不断变化即使达到1小时不至于发生组织改变，但如果 9.3 kPa 压力持续2小时可引起不可逆的细胞变化。

1.2 摩擦力和剪切力 EICU患者由于人工气道及胃肠营养，需要抬高床头屈腿的体位，在这种体位下耳廓﹑肩部﹑髋部﹑骶尾部﹑足跟等都承受着摩擦力和剪切力的作用。

1.3 潮湿的环境 潮湿的环境会增加压疮发生率，潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生常见原因。

2 压疮的预防及处理

2.1 压力的管理

2.1.1 加强对护理患者皮肤的保护 尤其是进行心电监护时，很可能在短时间内使患者局部皮肤重复性承受较大压力，这会直接导致组织恢复不及时，最终可能因而引发压疮，针对此情况，应该保证患者皮肤组织有充分的时间缓解压力（一般需保证在4 h以上）。但对于为重患者，可能难以有足够的缓解时间，事实上此类患者血压监护间隔不可能超过2 h，频繁时可能高达6～12次/h，局部皮肤难以充分休息，且患者胳膊需要持续绑袖带，摩擦或潮湿等因素可能显著提升压疮的出现率，为此，可以以左右胳膊进行轮换测压，同时测定结束后使袖带松开，或者是在胳膊上缠一圈纱布，可以有效减少局部皮肤压力，预防压疮的发生。血氧饱和度监测指套夹也应2 h更换手指．当手指肿胀时应每30 min至1 h 1次。

2.1.2 鼻﹑面罩，气管插管固定器的护理措施 这里的鼻﹑面罩均属于微创呼吸机的附件，与气管插管固定器一样，均属于呼吸系统疾病中常见的设备，由于此类设备需要与患者身体长时间接触，故有可能导致压疮。在鼻﹑面罩的护理中，可以用溃疡贴辅助进行预防：取10×6 cm2的溃疡贴，剪成大小合宜的葫芦形，宽大部分贴于眉毛上，中间贴于鼻梁，下方贴于鼻翼，每隔72 h更换一次，再罩上相应的鼻﹑面罩，能降低局部受压形成的压疮。在气管插管固定器的护理中，同样可以溃疡贴分散局部压力，将10×10 cm2的溃疡贴粘贴在两侧口角受压处，同样每隔72 h更换一次。

2.1.3 使用冰毯潜在压疮的预防措施 冰毯是一种由数排便于水循环的硬胶管和布交替制成的毯子。质地硬。在采用冰毯进行治疗或物理降温时，由于冷或冰的持续作用，持续低体温导致末梢循环不好，局部组织受压后．更容易导致血液循环障碍，而引起组织破损和坏死。将管道护理纳入压疮危险因素评估明确高危人群能造成压疮的管道或仪器：①监护仪袖带﹑导联线﹑指套；②呼吸鼻罩﹑呼吸面罩﹑气管插管﹑气管切开；③VICC中心静脉导管﹑颈静脉导管﹑锁骨下静脉导管；④鼻胃管﹑导尿管﹑吸氧管等；⑤冰毯机。⑥其他。对入院新患者或病情变化患者的各种监护管道及时进行评估．在相应栏目内打钩，并纳入压疮危险因素的管理，严格执行压疮预防护理措施，加强责任心，每班严格交接班，并记录护理措施和效果。

2.2 摩擦力和剪切力的管理 ①床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置。②移动患者时使用床单移动，有效减少摩擦力。③足跟和肘部易受摩擦，应用软布包裹﹑水胶体敷料给予保护。④时刻保持皮肤的清洁。

2.3 潮湿的管理 ①使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。②使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。③按照翻身计划提供便盆尿壶

2.4 压疮的处理 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素﹑降低压力，防止再次受压﹑评估营养状态﹑纠正皮肤不良状态﹑控制疼痛﹑避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。

3 压疮的三级监控

①一级：分管护士评估新入院﹑住院压疮高发人群，筛选出高危压疮患者上报护士长，启动预防处理流程。②二级：护士长填写高危压疮上报表24 h内上报护理部。③三级：护理部/压疮小组24 h内现场核查﹑确认﹑指导。确保压疮预防护理措施落实到位。

4 EICU重症患者压疮评估报告制度

①借助评分量表对EICU内为重患者进行评估压疮评分，14分有发生压疮的高度危险，护士长填写压疮高危上报表在24 h内上报护理部，并采取积极预防措施。压疮危险因素评分表每周评价一次，评估患者皮肤转归情况，根据最新的压疮危险因素评分修改压疮预防措施，再次进一步落实。②若发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带入均要及时登记，24 h内上报护理部。，报表填写要详细。措施要有针对性。③密切观察病情变化，准确记录皮肤情况。并及时与家属沟通。④患者转科时，要详细进行皮肤交接。

［1］路伟， 靳雁，宋汉歌，等. 依据Waterlow评分进行分级护理在降低急危重症患者压疮发生率中的作用.中国全科医学，2008，11（23）：2161-2163.

［2］常宝. 压疮发生机制及防治策略.内科急危重症杂志，2011，17（05）：311-313.

R473.36

B

1674-9316（2014）04-0078-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.051