微创治疗胫骨踝骨折65例疗效观察

陈亚伟

郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

微创治疗胫骨踝骨折65例疗效观察

陈亚伟

郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

目的探讨在胫骨髁骨折术中应用微创技术的方法及意义。

微创治疗；胫骨踝骨折；疗效观察

在膝关节内骨折中常见的一种疾病类型就是胫骨髁骨折，本身创伤面积波及较广，包含关节内半月板﹑韧带等重要结构在内，所以如果施以不恰当的治疗就会诱发创伤性关节炎﹑关节不稳定或关节僵硬等不良并发症［1］。但是传统的切口手术创伤内固定法本身存在很多的缺点如创伤面积大﹑关节内部合并损伤难以处理，所以选取2011年2月～2012年12月本科胫骨踝骨折患者采用微创治疗法治疗后的临床资料，有比较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例均为初期闭合性胫骨踝骨折患者，男：女比例为7：6，年龄18～59岁，平均年龄41.3岁，所有患者均在伤后2～10 d接受手术治疗。按入院受伤原因分为四类：交通事故﹑重物砸伤﹑坠落和挤压，分别有43例﹑11例﹑9例和2例；按受伤位置分为：左侧和右侧，各有25例和40例；按骨折状态分为外翻型﹑内翻型和垂直伤，分别有43例﹑9例和13例。其中①43例外翻型：12例外翻Ⅰ度﹑11例外翻Ⅱ度﹑10例外翻Ⅲ度和10例外翻Ⅳ度。（外翻Ⅰ度：胫骨外髁劈裂或压缩骨折无移位或轻度移位，压缩关节面≤0.5 cm；外翻Ⅱ度：胫骨外髁劈裂或压缩骨折外侧有1/3移位，内侧有2/3内缩，压缩关节面≤1 cm；外翻Ⅲ度：双髁骨折，胫骨外髁骨折情况同Ⅱ度，压缩关节面>1 cm，呈粉末状骨折，但关节面外部完整，内髁骨折线移出由外髁压缩性骨折内髁骨折线实现；外翻Ⅳ度：胫骨外髁内侧2/3压缩情况同Ⅲ度，关节面外部完整。②9例内翻型：约18.2%的由内翻应力所引起，胫骨髁骨折压缩或分裂，无严重移位；屈膝位损伤，表现为半侧胫骨髁劈裂骨折。③13例垂直型：由垂直应力所造成，伸膝位伤者表现为内外髁有压缩性骨折或分裂，甚至粉碎骨折，往往胫骨棘骨折。屈膝位致伤者表现为内外胫后半髁骨骨折。

1.2 常规检查 术前所有患者为了了解小腿的力度线路来避免胫骨远端骨折或腓骨远端骨折的漏诊，都对患侧膝关节和胫骨上端的X片或者CT密扫，通过三维重建来确认骨折块数﹑大小﹑移位方向和坍塌程度。

1.3 手术方法 取患者的仰卧位，常规腰麻和连续硬膜外麻醉。对前膝盖选择的标准方法就是行膝关节镜手术，取出软骨碎片和关节积血以达到清洁的目的，更清楚的了解胫骨平台骨折块形态﹑移位方向和软骨缺损塌陷的程度和位置，以及时判断出是否伴有半月板或者韧带损伤的并发症［2-3］。根据关节内治疗的相应镜检结果，一是切除或者修整半月板的白色区域，并将白色区域和红色区域在边界处缝合；二是只修复Ⅲ度的内侧副韧带损伤部位；三是在手术的过程中根据十字韧带的完整度来选择重建术的期数。

微创法植入钢铁：手术切口根据CT扫描的结果来确定，在关节内或外侧竖行开口3～4 cm，在关节镜下使用撬拨术来复位以移位的关节后，放置植入骨后针对严重的粉碎性骨折先用空心螺钉固定关节面，不严重的骨折固定用1～2枚克氏针在关节面下2～3 cm处横向钉入，然后沿着推出的切胫骨隧道潜行的表面，选择适当长度的T形﹑L形或Golf钢板（本组有2例患者采用此钢板），钢板沿隧道切口，透皮先将1枚固定螺钉放入远端的胫骨面，再将1枚拉力固定螺钉打入近端胫骨面［4］。所有的固定螺钉的位置都经过X线的确认后方可结束手术过程。

1.4 术后处理 术后全部没有接受外部固定的措施，遵循“早期锻炼﹑晚期增加爱负重”的原则，手术后的第2天接受股四头肌等长收缩训练；手术后1周内利用CPM机来活动膝关节；最后再根据患者恢复情况来制定相应的适合患者本身的康复训练计划；术后2～3个月扶拐行走，根据损伤程度和X先的检查结果逐渐增加负重。

2 结果

65例胫骨踝骨折患者在平均24个月的随访时间内，在接受X线检查后，均判为切口Ⅰ期愈合，股则复位情况和内固定都很满意并稳定。并且没有发生1例并发症如骨筋膜间室综合征﹑感染﹑内固定失效﹑创伤性关节炎或膝内外翻畸形等。且骨折愈合程度都是骨性愈合，平均愈合时间为3.5个月；膝关节的平均活动程度在最后一次随访时为123°，范围在95°～145°内。65例患者恢复程度，52例优秀﹑9例良好﹑4例可以，总体优良率为93.8%。

3 讨论

胫骨踝关节骨折是比较难对付的关节内骨折。在微创治疗中关节镜下通过合适的平台复位骨折中，可直接观察到的效应，对于骨折复位起到基本保证，而且还应用到探头等设备，来取出一小骨片嵌入和破碎的弯月面等以帮助骨片复位。本文中的65例患者中多数的碎片在骨半月板下隐藏，大力操作将不可避免地影响关节囊打开和关闭的冠状韧带，在关节镜探头的协助下，镜头伸出关节囊和底座的连接和半月板下方，可监测裂缝的情况。但是当出现严重的崩溃需要植入大量的骨时，不但会出现排斥反应，同种异体骨过小的颗粒往往会引起高度的误差。本文有2例出现较严重的排斥反应就是因为植入的人工骨高达15 g，其中1例在手术后4周内就通过X先就观察到了关节内碎片的高度误差。所以对于需要大量人工骨的患者来说，应该选择大块的骨来支撑关节面；对于有轻微骨质疏松的患者来说，在后期康复训练中应适当延长负重时间。

为了最大限度地提高膝关节功能的恢复，为了避免关节不稳定﹑畸形﹑僵硬和疼痛，并且应当基于原始胫骨骨折，采用适当的治疗，并应注意两个原则：①避免因关节内粘连和疼痛活动障碍；②准确复位和维持骨折的位置来防止关节不稳定和畸形，但不提倡通过解剖来复位。牵引就是一种既能够持续保持复位位置又能提早活动的比较好的方法。而在后期预防术后关节功能障碍，还应注意以下几点：①应该尽早的进行活动以防止因关节内粘连和疼痛活动障碍，更好的恢复被破坏掉的关节面，活动时间与受伤严重程度是呈正比的；②为防止关节出现不稳定和畸形应该准确地复位和维持骨折复位的准确位置。

综上所述，临床资料显示胫骨踝骨折的保守治疗的优良率为77%，但是手术治疗的优良率仅为45%，也从侧面发映出胫骨髁骨折的主要治疗方法还是保守治疗加上早期功能锻炼。但是目前微创手术治疗也在临床上广泛使用，能够恢复骨折复位﹑内固定的关系。

［1］孙文建，王黎明，杨文贵，等. 微创与切开复位接骨板内固定治疗膝关节内骨折的比较. 中国矫形外科杂志，2007（16）：1201-1203.

［2］张立兴，吴希瑞. 胫骨平台骨折的治疗进展. 实用骨科杂志，2005（03）：239-242.

［3］黄肖华，朱少廷，廖小波，等. 复杂胫骨平台骨折24例治疗体会. 第十三届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集，2005.

［4］梁振扬. 解剖型钢板内固定治疗65例胫骨远端骨折临床分析. 现代医药卫生，2010（3）：348-349.

R687.3

A

1674-9316（2014）04-0008-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.005

方法将医院应用微创技术治疗有手术指证的胫骨髁骨折65例，与传统手术方法治疗后进行临床效果比较。

结果65例微创技术治疗患者，术后配合积极的功能锻炼，随访12～72个月，与传统手术方法相比，患者切口长度、术中总出血量减少，术后伤口感染、局部皮肤坏死率减小，骨折愈合时间加快，功能恢复时间早、恢复好。

结论微创治疗胫骨髁骨折具有手术创伤较小，疗效肯定，骨折愈合时间加快，功能恢复早等优点。