建立新型院内急救模式的探讨

■ 颜勇卿 苗榕生

随着社会的发展和科学技术的进步，对于医院内发生心肺急性事件的抢救能力要求不断提高，然而院内急救模式的发展却明显滞后于技术手段的提高，笔者根据国外急救医疗小组(Medical Emergency Team，MET)的成功经验对建立新型院内急救模式进行探讨。

1 院内急救现状

1.1 院内心肺事件发生率高，抢救成功率低

在美国，每年院内发生心肺停止需紧急救护的人数根据估计约在37万～75万人左右。McGrath指出约有38%的患者可存活超过24小时，仅约15%可存活出院[1]。

1.2 患者发生心肺急性事件时不能启动有效救治措施

患者在发生心肺急性事件前已有症状，然而常常不能启动有效救治措施。发生心脏停止的住院患者中，约有60%～70%的患者在其心脏停止前6～8 小时已有症状，但仅有25%被医师所察觉，如果此时采取有效措施，能减少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[2]。

1.3 现有院内急救模式存在不足之处

首先院内急救的对象多着重与住院患者尤其是重症的住院患者，而对门诊患者、患者家属以及医护人员突发事件的院内急救关注不足。其次院内急救的责任及分工不明确，谢苗荣等[3]通过一项对北京25所医院的调查发现，61.9%的医院并无明确规定负责院内急救的科室。

2 MET简介

澳大利亚悉尼利物浦医院于1990年提出了 MET的概念，目前MET已在澳大利亚及其他国家许多医院开展。MET的基本成员为一位ICU医师和一位ICU护士，一天工作24小时。呼叫MET的标准可以从宽掌握，并不以严格的数值为标准，医护人员认为心肺意外有可能发生甚至是“担心”[4]患者状况时即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受过全面高级复苏培训，内容不仅包括CPR，还包括打通气道、人工呼吸、外周及中心静脉套管插入及胸腔插管[5]。

以Missouri Baptist Medical Center为例[6]，该院制定出10项呼叫MET的准则，包括病人的心跳、呼吸及血压急速变化或是心智状态急剧改变等。该院发现，经由MET的介入，心跳停止事件减少了26%，存活率从13%上升到24%，相关事件的全院死亡率下降了31%。另有研究指出[7-10]，经由MET的介入，心跳停止案件由63 件降为22 件（下降65%），因心跳停止而死亡的案件由37 件下降为16 件（下降56%），心跳停止后入ICU 停留的天数从163 天降低至33 天（下降80%），心跳停止后的住院天数也从1363 天降至159 天（下降88%），住院病人死亡率也下降26%。由此可见，经由适当的急救团队介入，能减少急救事件的发生、降低死亡率及缩短住院天数，减少ICU的转运率等。

3 措施

3.1 建立新型院内急救模式的相应制度并进行相关培训

参考MET的人员配置，由相应科室制定24小时值班表[11]，轮流参与院内急救团队，制定应急措施，如有紧急情况发生，在当值成员无法迅速赶到的情况下，其他非当值团队成员应立即出发到应急事件发生地点。对医护进行启动应急团队的培训，制作简易手册发放给患者家属，便于更好地识别患者症状。将急救对象扩大到覆盖住院和门诊患者、患者家属、医护等医院工作人员在内的所有可能发生院内紧急事件的人群。对医护人员进行相关知识的培训，鼓励对可疑患者进行电子监护，鼓励护理人员及一线医师呼叫，即使是错误呼叫仍然应予以鼓励和肯定，这一点在推行过程中非常重要。在情况无法处理时，应有明确的转运机制及时转运至具有高级生命支持的病房。

3.2 制定相应标准

尽管医护人员“担心”病人状况即可呼叫院内急救团队，但为便于操作和掌握仍然应制定一定标准，我国台湾台大医院根据国外经验由2005 年开始发展临床报警系统(Clinical Alert System, CAS)[12]，制定10项警示标准对于我们制定相应标准具有一定的参考意义，能及早发现病人情况的恶化，显著降低死亡率由该系统提出10 项报警症状如下：(1)氧饱和度下降：血氧小于90%，或显著发绀；(2)心率异常：心跳速率大于120 下/分钟或小于50 下/分钟 ；(3)呼吸速率异常：呼吸速率大于30下/分钟或小于6下/分钟；(4)血压异常：收缩压小于90mmHg 或是大于220mmHg。(5)昏迷：新发生对刺激无反应的意识丧失；(6)癫痫：新发生的任何一种癫痫发作；(7)心律不齐：新发生的心律不齐；(8)胸痛：新发生伴冷汗的胸痛；(9)少尿：尿量8小时内少于4ml/kg；(10)其他：医护人员认为需要医疗介入的情况。呼叫标准的放宽，尤其是“担心”即可启动院内急救团队可能会引起该团队资源被滥用的担忧，实际上根据国外多家医院MET及类似体制的经验[7,13-16]，高达30%的呼叫原因是“担心”，这种宽泛的标准有助于更好地早期识别症状，提高预后，而且真正错误的“担心”比例实际中并不高。

3.3 详细记录院内急救事件的资料，建立合理的评价体系

利用现代信息技术手段，建立院内急救中心，实现数字化管理和全院无线技术覆盖[17]，记录院内急救事件的详细资料，系统性收集及分析相应资料，建立合理的评价体系，由事件中学习，以便在实践中更好地改进院内急救体制[18]。MERIT研究组的研究[19]表明急救前医疗记录缺失的情况可高达77%，采取MET以及相似体系可大大减少急救前医疗记录缺失的情况。

[1]Mcquillan P, Pilkington S, Allan A, et al.Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care[J].British Medical Journ al,1998,316(7148):1853-1858.

[2]Buist M D, Jarmolowski E, Burton P R, et al.Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care - A pilot study in a tertiary-care hospital[J].Medical Journal of Australia,1999,171(1):22-25.

[3]谢苗荣, 王宇, 杨立佩,等.医院内就诊患者的安全及急救不容忽视[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):48-49.

[4]Young L, Donald M, Parr M, et al.The Medical Emergency Team system: A two hospital comparison[J].Resuscitation,2008,77(2):180-188.

[5]Parr M, Hadfield J H, Flabouris A, et al.The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation, immediate outcome and not-forresuscitation orders[J].Resuscitation,2001,50(1):39-44.

[6]Mccarthy D, Blumenthal D.Stories from the sharp end: Case studies in safety improvement[J].Milbank Quarterly,2006,84(1):165-200.

[7]Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al.A prospective before-and-after trial of a medical emergency team[J].Medical Journal of Australia,2003,179(6):283-287.

[8]Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al.Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates[J].Critical care medicine,2004,32(4):916-921.

[9]Devita M A, Braithwaite R S, Mahidhara R, et al.Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests[J].Quality & Safety in health care,2004,13(4):251-254.

[10]Salamonson Y, Kariyawasam A, Van Heere B,et al.The evolutionary process of Medical Emergency Team (MET) implementation: reduction in unanticipated ICU transfers[J].Resuscitation,2001,49(2):135-141.

[11]Jones D, Bellomo R, Bates S, et al.Patient monitoring and the timing of cardiac arrests and medical emergency team calls in a teaching hospital[J].Intensive care Medicine,2006,32(9):1352-1356.

[12]Jerng J S.J Formos Med AssocIncidence and Significanve of Clnically Abnormal Events in a Teritary Referral Medical Center: Implementation of the Clinical Alert System (CAS)[J].J Formos Med Assoc,2008(107):396.

[13]Lee A, Bishop G, Hillman K M, et al.The Medical Emergency team[J].Anaesthesia and intensive care,1995,23(2):183-186.

[14]Buist M D, Moore G E, Bernard S A, et al.Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study[J].British Medical Journal,2002,324(7334):387-390.

[15]Subbe C P, Kruger M, Rutherford P, et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM-Monthly Journal of the Association of Physicians,2001,94(10):521-526.

[16]Santianoa N, B L Y, B K H, et al.Analysis of Medical Emergency Team calls comparing subjective to “objective” call criteria[J].Resuscitation,2009,(80):44-49.

[17]范启勇，王杰宁，邬惊雷.数字化医院的内涵特征和基本框架[J].中华医院管理杂志,2006,22(1):57-58.

[18]Peberdy M A, Cretikos M, Abella B S, et al.Recommended guidelines for monitoring, reporting,and conducting research on medical emergency team,outreach, and rapid response systems: an Utstein-style scientific statement.A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiopulmonary,Perioperative, and Critical care; and the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research[J].Resuscitation,2007,75(3):412-433.

[19]Chen J, Hillman K, Bellomo R, et al.The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs[J].Resuscitation,2009,80:35-43.