实施“先看病后付费”诊疗模式的思考

◆肖要来

实施“先看病后付费”诊疗模式的思考

◆肖要来

“先看病后付费”诊疗模式的开展和普及存在诸多制约因素。在充分分析“先看病后付费”优缺点的基础上，结合医院实施效果，提出了该模式在全国推广的建议。

先看病后付费；实施；思考

First-author′s addressJi′ning First People′s Hospital,Ji′ning,Shandong,272011,China

1 背景

“先看病后付费”诊疗模式针对门诊病人较早,针对住院病人最早源于山东省兖州市中医院。自2010年12月起,该院不再要求医保及农合的患者缴住院押金,仅出院时缴纳自付部分费用；家庭确实困难的患者,经民政部门或政府机关出具证明后,可与医院签订还款协议。但对有第三方责任或未参加医保的患者不能享受此政策。此次改革之所以取得成效主要有三方面原因：（1)医改政策推动城乡医疗保障水平提高,新农合、城镇职工和居民医保覆盖率均达99%以上,诊疗项目报销比例明显增加,特别是适宜诊疗技术的推广项目,最高报销比例可达90%。即使患者逃费,医院仍可通过医保结算得到保障。（2)医院人均费用较低,患者自付费用较少,加上兖州市为全国百强县,人均可支配收入较高。（3)患者在办理入院手续时,需将医保证明放在住院处,医患双方签订协议。一旦出现逃费或恶意欠费,其家庭成员将无法享受医保政策。

自兖州市中医院实施“先看病后付费”诊疗模式以来,全国部分省市均进行了有益探索［1-5］。实行“先看病后付费”,将付费程序后置,删繁就简,把医疗消费主动权还给患者,变上级监督为患者监督,尊重了患者就医感受,有利于规范医护人员医疗行为,彰显了“一切以病人为中心”的服务理念。医疗质量和服务水平得到保证,服务效率提高,病人满意度提升,医患关系显著改善［1-3］。但与此同时,医院也必须抽调人员成立专门科室,防范极少数患者恶意欠费或逃费,确保医院利益。这增加了医院人力成本,且医院需先期垫付资金,势必增加医院的经济负担。

在充分分析“先看病后付费”优缺点的基础上,结合医院实际,山东省济宁市第一人民医院于2012年2月开始实施该制度。

2 实施过程及效果

为推广“先看病后付费”诊疗模式,济宁市人民政府及卫生行政部门要求各县市区全面开展,三级医院部分科室可试行开展。卫生局主管部门在卫生区域结算平台上增加“恶意欠费黑名单”功能。济宁市第一人民医院作为三级甲等医院,于2012年1月在中医科、皮肤科、急诊科率先开展该模式。试行1个月后,医院进行了充分调研,组织医务部、审计部、财务部、经管部的科主任以及部分临床科室科主任、护士长进行访谈,对临床科室普遍关心的病人身份确认、长期住院及恶意欠费等问题进行专题讨论。2月21日,医院成立以书记、院长为组长的“先看病后付费”诊疗服务工作领导小组,下设办公室。召开全院动员大会,制定《医保患者住院管理制度》、《新农合患者身份核定报销工作流程》、《住院日超过30天患者管理与评价制度》、《住院患者欠费管理规定》等文件。抽调专人负责宣传、推广,定期上报数据,以确保该政策顺利实施。

实施1年来,在医院享受“先看病后付费”的新农合患者累计达2.7万人次,医院门急诊工作量增长14.71%,出院病人增长28.50%,实际工作床日增长8.07%,手术增长28.50%,平均住院日降低0.42天,业务收入增长11.43%,医务人员被投诉由原来的每1 000人5.38次降至4.25次,住院病人满意度由96.12%上升到98.87%,出院病人回访满意度由93.75%上升到98.24%,医疗纠纷及差错、事故下降了67.31%,医疗环境得以显著改善,除“三无”病人外,未发生恶意欠费或逃费病例。

3 讨论及建议

“先看病后付费”诊疗模式不是简单的次序颠倒,而是医疗公益属性的回归。既能减轻患者资金压力,又能缩短患者等候时间,密切了医患关系,充分体现了“以病人为中心”的服务宗旨［4］。实施该诊疗模式后,对医务人员服务意识、服务态度、服务能力等提出了更高要求,使医护人员医疗行为更加规范。目前,在全国推广“先看病后付费”诊疗模式还存在诸多困难,特别是跨省诊疗患者较多及京沪广等中心城市的三级甲等医院［4］。只有从根本上解决制约“先看病后付费”诊疗模式推广存在的问题,才有可能真正实现这一目标。一是全国医保联网及医保报销比例一致；二是政府政策和经济保障［3,6］；三是诚信平台建设［1,3］；四是界定各级医院实行这一模式的诊疗范围；五是规范医疗行为。据此,提出以下建议。

第一,在地市全面实行,成熟后在全省乃至全国推广。现行医保统筹层次、筹资水平不同,保障力度不一,且隶属不同行政部门分管。只有在充分调研的基础上,以省为单位形成一套行之有效的方案和制度,统一医保层次,制定统一标准,在全省范围先行推广。待条件成熟后,方可在全国医保联网的基础上以及各省市募集资金相同、报销比例一致的前提下,在全国范围推广。

第二,以政府为坚强后盾。政府除制定规章制度和政策外,应严格督察医保资金运转情况,特别是新农合资金,对违规、违法者及时整治,直至取消定点机构资格。对于“三无”病人、未加入医保病人,政府应建立公共财政保障机制,由国家来支付患者无法支付的医疗费用,如成立基金账户等。

第三,建立诚信平台。在全省或全国医保费用结算平台上,建立诚信平台,对恶意欠费或逃费且经催交拒不还款者,纳入“黑名单”。

第四,规范医疗行为。卫生行政部门应公开医疗机构违规行为举报电话、信箱,畅通举报渠道,严格制定入出院标准,杜绝挂床、冒名顶替、虚设病人等套取医保资金行为。对被举报单位或个人严查到底,严肃处理。

第五,从根本上解决“看病难、看病贵”问题。针对目前大医院人满为患、基层医院门可罗雀的现象,相关部门应从“保基本、强基层、建机制”医改总要求出发,从技术、设备、基本建设、职工福利、人员培训等方面予以倾斜,达到“小病不出社区”的目的,还大医院空间和时间,从根本上解决“看病难、看病贵”问题。

［1］ 唐长冬,刘春华,徐凌忠.济宁市医保患者“先看病后付费”服务的实践［J］.中华医院管理杂志,2012,28（4)：310-3312.

［2］ 王月强.“医疗欠费”陋相的法律分析及其治理措施［J］.中国医院管理杂志, 2012,32（8)：53-54.

［3］ 王 敏,兰迎春,葛洪刚,等.“先看病后付费”诊疗模式 公立医院公益性本质的回归［J］.中国农村卫生事业管理杂志, 2012,32（10)：1021-1023.

［4］ 詹洪春,刘志学.“先看病后付费”模式可引入“第三方支付”机制［J］.中国当代医药杂志,2013,6（8)：1-4.

［5］ 刘春华,唐长冬.“先看病后付费”就诊模式的探讨［J］.中国农村卫生事业管理杂志,2012,32（5)：448-450.

［6］ 张德书,戈文鲁,王 敏,等.“先看病后付费”诊疗模式研究 基于社会管理机制创新的视阈［J］.中国农村卫生事业管理杂志,2012,32（10)：1026-1028.

修回日期:2013-06-08

责任编辑:吴小红

Practice of Medical CareWith Post-Payment

XIAO Yaolai.

The developmentofmode ofmedical carewith post-payment hadmany limitations.With the analysis of advantages and disadvantages on thismode combined with the practice effect,the suggestions for nationwide promotion were put forward.

Medical Care with Post-Payment；Application；Think

2013-05-13

肖要来

济宁市第一人民医院 山东 济宁 272011

Chinese Health Quality Management,2014,21（2）: 38-39

肖要来:济宁市第一人民医院副院长

E-mail:xiaoyaolai655@sina.com