51例下肢动脉硬化性闭塞症的外科治疗体会

牛国浩 刘艳杰 刘 威

（平煤神马医疗集团总医院普外科一区，河南 平顶山 467500）

51例下肢动脉硬化性闭塞症的外科治疗体会

牛国浩 刘艳杰 刘 威

（平煤神马医疗集团总医院普外科一区，河南 平顶山 467500）

目的讨论下肢动脉硬化性闭塞症的外科治疗方法。方法回顾性分析2009年3月至2012年12月我科接受外科治疗的51例下肢动脉硬化性闭塞症患者临床资料，其中8例行血管腔内治疗，40例行血管旁路术，3例行杂交手术。结果49例术后症状明显改善，踝肱指数明显提高，1例因脑血管意外死亡，1例因人工血管感染而行截肢术。结论下肢动脉硬化性闭塞症的治疗应据患者情况采取个体化的综合治疗方案，TASC分级有很好的指导意义。

下肢动脉硬化性闭塞；外科治疗；TASC分级

动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一种全身性动脉病变，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的表现，多发生于50岁以上，在全世界其受累人群有增加趋势[1,2]。由于ASO的复杂性和治疗难度等问题，跨大西洋学会共识（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）于2000年制定了周围动脉疾病（Peripheral Arterial Disease，PAD）的诊治原则[3]。2007年TASC综合最新的研究报告在原基础之上更新了ASO的分级标准[4]，一直指导着临床ASO的诊治。对下肢缺血严重的患者，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。2009年3月至2012年12月我科收治下肢动脉硬化性闭塞症患者51例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

51例患者，男39例，女12例，年龄56～78岁，平均（63.02± 5.08）岁，35例有抽烟病史，41例伴高血压，17例伴糖尿病，39例伴心脑血管疾病，所有患者均行下肢血管彩超及CTA检查，4例进一步DSA检查。评估术前及术后踝肱指数（ABI），以观察疗效。

1.2 治疗方法

①血管腔内治疗：行球囊扩张及支架植入术。股动脉穿刺成功后植入导丝穿过狭窄处，交换导丝后病变段行球囊扩张。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，行支架植入术。②动脉旁路术：采用人工血管或者自体大隐静脉作为移植血管供体对病变段动脉血管行塔桥术。③杂交手术：融合血管腔内治疗和动脉旁路术的综合治疗。其中8例行经皮穿刺动脉腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入术；21例行股总动脉-腘动脉（膝上）人工血管旁路移植术；18例行腹主-髂或股动脉人工血管旁路移植术；3例行髂动脉PTA及股总动脉-腘动脉（膝上）人工血管旁路移植术。

2 结 果

2.1 短期结果

51例患者术后住院期间，1例因脑出血并多器官功能衰竭死亡，其余下肢缺血症状明显改善，静息痛消失或减弱，皮温逐渐回暖，足部溃疡渐愈合。术前ABI在0.2～0.5，术后6个月复测均在0.9以上。

2.2 随访结果

随访39例，失访12例。时间为6～48个月，平均30个月。1例出现人工血管感染，其出院期间未按医嘱行抗凝治疗，保守治疗不成功，行截肢术。4例因心脑血管意外死亡。其余随访患者恢复良好。

3 讨 论

ASO是全身性病变，下肢动脉硬化性闭塞症只是其外周血管的局部表现。下肢动脉硬化性闭塞症发病率随年龄增高而升高，而且合并心脑血管疾病病例较多，因此下肢动脉硬化性闭塞症的治疗必须树立个体差异的综合治疗方案。其治疗方法包括：消除危险因素（戒烟、低脂低糖饮食等）、加强运动、药物治疗、血管腔内治疗、手术治疗、基因治疗等[5]。目前下肢动脉硬化性闭塞症的手术指证有[5-7]：影响日常生活及工作的严重的间歇性跛行；静息痛、难治性溃疡及组织坏死等威胁肢体的表现；血管基因缺陷性疾病。禁忌证有：远端无流出道；缺血肢体广泛坏死；患肢严重感染；严重的凝血功能障碍；全身情况差不能耐受手术者。但是治疗方案的选择必须结合患者的临床症状、全身情况、合并疾病、TASC分级等综合考虑。

血管腔内治疗较传统外科手术治疗具有创伤较小、恢复迅速的优势，特别为高龄、合并基础疾病较多的传统手术高风险患者提供了治疗的机会[8]。股腘动脉10 cm以内的狭窄或闭塞（即TASC分级A级）病变腔内治疗成功率＞95%，完全闭塞病变的再通率也能达到80%以上[5]。本组行血管腔内治疗患者均属A级患者，术后随访未见下肢缺血症状。我们一般对于TASC A级病变首选血管腔内治疗；对B级患者优先选择腔内治疗；对C级患者合并疾病较多，存在高危因素时采用腔内治疗。因采用血管腔内治疗的D级和B/C级病变，虽然术后通畅率达70%，但是3年及5年通畅率分别为32%，19%[9,10]。

动脉旁路术具有远期通畅率高的优势，长段闭塞性病变、患者全身状况较好的患者倾向外科治疗；然而对于多节段病变，单纯动脉旁路术后临床疗效低于杂交手术[9,10]。本组行动脉旁路术患者均为TASC C/D级，术后除1例人工血管感染后保守治疗不佳行截肢术及3例心脑血管意外者，其余随诊患者恢复良好。主、髂动脉腔内成形术重建近端流入道结合股-腘动脉旁路术建立远端流出道的杂交手术方法，对于广泛多节段病变的下肢动脉硬化性闭塞症临床可以取得满意效果[11]。本组行杂交手术患者均为TASC C/D级，术后除1例心脑血管意外者，其余随诊患者恢复良好。有研究表明，股腘动脉闭塞后膝周侧支循环在膝下组织血供中起着重要作用，膝周侧支循环功能不佳是小腿血供差的主要原因[12]。术后规范化抗凝治疗对预后也有重要影响。

综上所述，下肢动脉硬化性闭塞症的治疗应全面评估患者情况采取个体化的综合治疗方案，即使是外科手术治疗，也应该做好围手术期及术后的综合治疗，TASC分级有很好的指导意义。

[1] 吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1186-1190.

[2] Schanzer A,Conte MS,Critical limb ischemia[J].Curr Treat Cardiovas Med,2010,31(12):214-219.

[3] Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease(PAD).TASC Working Group.Trans Atlantic Inter-Society Consensus(TASC)[J].Vasc Surg,2000,31(1/2): 296.

[4] Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Iner-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASCII)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(1):75.

[5] 中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J].中国实用外科杂志,2008,28(11):923-924.

[6] 洪欣,孙大军,赵浩民,等.开放手术治疗下肢动脉硬化性闭塞症90例[J].中国老年学杂志,2011,12(31):4920-4921.

[7] Aronow WS.Peripheral arterial disease in the elderly[J].Clin Inter Aging,2007,2(4): 645-654.

[8] DeRubertis BG,Faries PL,McKinsey JF,et al.Shifting paradigms in the treatment of lower extremity vascular disease[J].Ann Surg, 2007,246(3):415-424.

[9] 罗小云,吴庆华,陈忠.动脉硬化性主髂动脉硬化性闭塞症血管重建的术式选择[J].中华普通外科杂志,2006,21(2):102-104.

[10] 龚昆梅,肖乐,王昆华,等.下肢动脉硬化性闭塞症血管重建197例分析[J].中华普通外科杂志,2009,24(6):459-462.

[11] 王瑞华,金星,吴学君,等.血管腔内介入联合外科手术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症[J].中华普通外科杂志,2006,28(5):324-327.

[12] 胡骥琼,王道明,司春强,等.下肢动脉硬化闭塞症侧支循环流出道的解剖学特点及临床应用初探[J].中国修复重建外科杂志, 2008,22(5):572.

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1671-8194（2014）09-0135-02