深部浸润型子宫内膜异位症的诊断

唐 剑（综述） 马利国（审校）

（暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院妇科，广东 深圳 518020）

深部浸润型子宫内膜异位症的诊断

唐 剑（综述） 马利国（审校）

（暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院妇科，广东 深圳 518020）

子宫内膜异位症（内异症）是一种发病机制不清，在诊断及治疗上均较棘手的疑难病。由于深部浸润型子宫内膜异位症病变广泛、形态多样、临床症状多样，诞生了众多的分型。因DIE的病理类型不同，易同时侵犯多个内脏系统，导致临床症状多样化，而大多数症状无特异性，易导致临床误诊及漏诊。因此，DIE的最终诊断需要综合病史、妇科检查、辅助检查及医师的临床经验来确定。

深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）；临床分型；诊断；综述

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）指浸润到腹膜下深度≥5 mm的内异症[1]。子宫内膜异位症根据临床病理类型，分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型以及其他部位内异症（包括消化道、泌尿系、呼吸系统内异症等）。DIE临床分型比较混乱，没有一个普遍认可的临床分型。DIE病变弥散，与正常组织间没有明确的界限，形态各异，增加了DIE诊断的难度。但结合具体临床表现、仔细体格检查及相应的辅助检查，大多数能明确诊断。现就DIE的分型及诊断综述如下。

1 DIE的临床分型

通过评估患者的疼痛症状、不孕、疾病进展和复发从而指导治疗。1921年Sampson首次描述内异症囊肿以来，内异症临床分型的研究和评估从未停止。美国生育协会在此基础上于1979年提出了内异症的临床分期，并于1985年、1996年两次修订了这个分期（rAFS）。这是目前全世界临床上最普遍使用的内异症临床分期[2]。随着对DIE认识的不断深入，现行的rAFS分期的片面性越来越明显，从而出现一系列的新的分型系统来完善rAFS分期。Donnez 等[3]2004年依据影像学将DIE分为直肠阴道隔病灶、阴道后穹隆病灶、沙漏形状病灶。这种分型对临床疼痛症状的治疗和病因学研究有临床实践意义。Adamson等[4]提出了子宫内膜异位症不孕指数（EFI）。该评分综合了内异症严重程度、病史因素和输卵管功能，是目前唯一能够准确预测生育结局的分类系统。理想的临床分期方法可以反映病变的严重性、进展情况和预后，指导临床治疗，预测患者的预后。

2 DIE的临床症状

DIE患者主要的症状是疼痛和不孕，疼痛可以表现为严重的痛经、深部性交痛、慢性盆腔痛、排便痛以及受累器官相关的受损表现。DIE疼痛的类型和严重程度与病灶侵及的部位和范围有关。病灶侵及子宫骶韧带引起性交痛，侵及膀胱引起下尿路症状，侵及肠道可引起非周期性慢性盆腔痛及胃肠道症状。但是并非所有消化道内异症患者都会出现消化道症状。30%～50%内异症患者有生育力的损害。部分患者伴随经量增多，经期延长，甚至性交困难。病灶侵犯肠道及泌尿道时，可伴随腹泻、里急后重、便血、尿频尿急，尿血等。

3 DIE的体征

妇科体检对于确定病变存在，了解病变范围，判断病灶大小起重要作用。阴道后穹隆紫蓝色结节，阴道后穹隆上提呈穹顶状，子宫位置固定不活动，子宫骶韧带增粗、挛缩和触痛结节，子宫直肠凹陷或阴道直肠隔痛性结节等都是DIE的阳性体征。膀胱内异症可在膀胱后与子宫前壁间触及到包块。直肠指检时通常可触及位置较低的直肠内异症病灶，但位置较高、乙状结肠以上部位的病灶直肠指检无法触及。

4 血清学标志物

血清CA125已被广泛用于子宫内膜异位症的诊断和预后监测。子宫内膜异位症患者血清CA125水平升高程度与疾病的严重程度正相关。CA199与CA125相比特异性相似，但敏感度较低。对比卵泡抑素和CA125对子宫内膜异位症的诊断价值，发现卵泡抑素可作为卵巢子宫内膜异位症的标志物[5]。血清miRNA的表达含量与肿瘤的发生、发展和转移有明显的联系，特异性较好，结构比较稳定。miRNA可作为潜在无创的诊断标志物[6]。EMAb单独用来诊断内异症时特异性较差。总之，子宫内膜异位症血清诊断标志物很多，随着生物技术、芯片技术和测序技术等的不断发展，有望发现更为简便和准确的子宫内膜异位症诊断标志物。

5 影像学检查

5.1 经阴道超声检查（transvaginal sonography TVS）

TVS作为内异症一线辅助检查方法，可检测除卵巢异位囊肿外的盆腔其他部位的子宫内膜异位症，如宫骶韧带、阴道直肠隔及直肠乙状结肠子宫内膜异位症等[7]。DIE的超声学表现为一个不规则的低回声包块，伴或不伴强回声光点。对于肠道内异症，TVS检查前做好肠道准备，探头进入阴道后能清晰分辨阴道后壁至直肠前壁之间各层次结构，提高病变检测率及明确病变特征。Bazot等[8]研究表明，TVS诊断宫骶韧带内异症、阴道内异症、阴道直肠隔内异症及肠道内异症的准确性分别为77.2%、79.3%、88%及95.6%。TVS对于诊断DIE是相当有价值的，但难以评估高于直肠与乙状结肠交界以上的病灶。超声检查结果依赖于超声医师的经验。

5.2 直肠超声内镜（Endorectal Ultrasound，EUS）

EUS是一种高频腔内超声，它是内镜与超声的完美结合，可直接观察直肠腔内形态，同时进行超声扫描，以获得肠壁各层次特征及周围邻近脏器的超声图像。EUS可清晰分辨直肠壁的4个层次：黏膜层低回声、黏膜下层高回声、固有肌层低回声和浆膜层高回声。直肠内异症病灶的形成包括固有肌层增厚，纤维粘连和浆膜层挛缩。直肠异位病灶在EUS的影像学表现为形状不规则的低回声被高回声边缘所包绕，位于子宫后方。Roman等[9]研究表示EUS能精确测量直肠壁受浸润的深度，与组织病理学检查的吻合率达56%。EUS对于诊断直肠乙状结肠内异症很有意义的。

5.3 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

1994年Siegelman首次使用MRI诊断DIE。DIE最常见的两种MRI成像模式：T1加权像高信号，T2加权像低信号；T1、T2加权像均为高信号。MRI对评价疾病的程度及辨别腹膜病灶如深层病灶（病灶深度＞1 cm，宽度＞1 cm）或浅表大病灶（病灶深度＜1 cm，宽度＞1 cm）是相对不敏感的，但辨别直肠子宫内膜异位病灶相对敏感[10]。Luciana等[11]却认为MRI对于检测乙状结肠及回盲部区域的直径＜1.5 cm的小结节是不适用，且肠内气体、肠内容物、肠蠕动及肠腔内其他病变等均会影响MRI图像表达。MRI在判定DIE病变时，是较TVS、EUS及体格检查更好的辅助手段。

5.4 盆腔CT

盆腔CT是诊断子宫内膜异位囊肿及子宫腺肌病的常用手段之一。对于肠道子宫内异症，CT平扫表现为等密度，边界不光滑，增强扫描肿块呈轻、中度强化[12]。由于没有特征性表现，易误诊为直肠肿瘤。

5.5 其他

对有膀胱或者结直肠的DIE应进行膀胱镜检查和结肠镜检查，排除这些器官的原发肿瘤。对于有明显宫旁受累的DIE患者，需进行静脉肾盂造影明确梗阻部位。

5.6 腹腔镜检查

DIE的镜下特点为纤维增生性结节，伴局部组织的纤维化挛缩和粘连。对于腹膜下的DIE病灶，腹腔镜观察判断病变的深度和范围有困难，诊断有一定的局限性。

通过详细问诊及妇科检查，积极开展TVS、MRI和EUS等辅助学检查，可明确DIE诊断。

[1] Kwok A,Lam A,Ford R.Deeply infiltrating endometriosis: implications,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol Survey,2001, 56(3):168-177.

[2] Dai Y,Leng JH,Lang JH,et al.Anatomical distribution of pelvic deep infiltrating endometriosis and its relationship with pain symptoms[J].Chin Med J (Engl),2012,125(2): 209-213.

[3] Donnez J,Squifflet J.Laparoscopic excision of deep endometriosis [J].Obstet Gynecol Clin N Am,2004,31(3):567-580.

[4] Adamson GD,Pasta DJ.Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5): 1609-1615.

[5] Brosens J,Timmerman D,Starzinski-Powitz A,et al.Noninvasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers[J]. Obstet Gynecol Clin N Am,2003,30(1):95-114.

[6] 郭广宏,田亚平.子宫内膜异位症血清标志物研究进展[J].标记免疫分析与临床,2013,20(2):126-128.

[7] Hudelist G,Oberwinkler KH,Singer CF,et al.Combination of transvaginal sonography and clinical examination for preoperative diagnosis of pelvic endometriosis[J].Hum Reprod,2009,24(5): 1018-1024.

[8] Bazot M,Detchev R,Cortez A,et al.Transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison[J].Hum Reprod,2003,18(8): 1686-1692.

[9] Roman H,Kouteich K,Gromez A,et al.Endorectal ultrasound accuracy in the diagnosis of rectal endometriosis infiltration depth[J]. Fertil Steril,2008,90(4):1008-1013.

[10] Kinkel K,Chapron C,Balleyguier C,et al.Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis[J].Hum Reprod, 1999,14(4):1080-1086.

[11] Chamie LP,Blasbalg R,Alves Pereira RM,et al.Fingdings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US,MR Imaging,and Laparoscopy [J].Radiagraphics,2011,31(4):77-100.

[12] 秦莉娜,陈巨坤,王琳.子宫内膜异位的CT诊断(附26例分析)[J].中国医学影像技术,2001,17(3):265-266.

R711.71

A

1671-8194（2014）09-0038-02