国家开展家庭医学工作前需进行家庭医学理念教育

Rasnayaka M Mudiyanse(著)，王 静(译)

1 背景

许多发展中国家尚未开展完善的家庭医学工作。斯里兰卡也不例外。大部分医疗卫生服务由政府免费提供。大医院的门诊医生以及较小医院的所有医生承担着首诊医生的职责。在政府部门工作的医生下班后可以兼职个体行医，增加额外收入。由于斯里兰卡国内尚未确立家庭医生执业规范，包括专家在内的上述医生就成了个体行医领域发挥家庭医生功能的群体。在这样的背景下，作为国内第二大医学院校的帕拉德尼亚(Peradeniya)医学院已经认识到了自己的责任，即：不论学生将来专业志向如何，学院应向所有本科生教授成为合格首诊医生所必需的课程以及家庭医学理念。但采取这样的授课程序不单是由于国家尚未确立关于家庭医学的制度规范，也是因为该学院还没有建立家庭医学系。家庭医学理念教育要进行的是职业能力素质的培养，而不只是讲授知识和技能。对此学院各系都已有正确的认识，并已研究了在不设家庭医学系的情况下进行家庭医学理念教学的可行性；考虑到本国医疗卫生服务现状，我们感觉该授课方案可能是一个较好的选择。

2 正文

我们根据已有资料对本国家庭医学工作与教学的背景情况进行了评价。为评价目前的教学工作及其可能有待提高方面，我们进行了问卷调查；学院各系还进行了若干次重点问题的讨论。

2.1 为什么要开展家庭医学教育 家庭医学是将生物医学、行为学以及社会科学整合起来，向个体和家庭提供全面的医疗卫生服务的医学专业。家庭医生作为首诊医生，负责有关身体、心理乃至社会层面的问题，向整个家庭提供初级的、连续的医疗服务；并以病人利益为出发点，与专家以及其他众多医疗卫生服务部门协作。他们提供的是以病人为中心，而不是以医生为中心的医疗服务。在以病人为中心的诊疗过程中，每个病人都被看做是独一无二的个体，要从他们各不相同的视角来考虑问题，进行疾病的诊疗和管理。家庭医学的确切定义总是在不断地发展变化。对于一个国家、一个地区而言，家庭医学的最佳定义取决于该国家或该地区的医疗卫生服务需求。

2.2 家庭医学教育在斯里兰卡的现状 斯里兰卡是一个人口2 100万、国土面积65 610 平方公里的岛国。尽管年人均国民收入水平相对较低，仅有5 520美元，但识字国民比例高达90%，国民预期寿命平均75岁，新生儿死亡率10.5‰，产妇死亡率0.335‰。人口中医生所占比例(0.49‰)低于本地区平均水平(0.55‰)。但是护士与助产士所占比例(1.93‰)高于本地区平均水平(0.99‰)。国家自2004年海啸恢复之后不久，又面临战后重建的挑战。传染病与非传染性疾病数量不断上升的威胁日渐显现，对于急需加强综合的初级卫生保健服务的国家医疗卫生系统来说，这意味着更大的挑战。此外，首诊医生要处理的问题更是多种多样，包括：感染性急症(如败血症、胃肠炎、登革热、呼吸道感染)、非传染性急症、创伤，甚至医学法律问题。

2007年在斯里兰卡医学委员会登记的15 977名医生中，仅有12%从事全职个体行医。每年加入执业医生行列的1 000～1 500人中，只有少数人能成为医学专家。斯里兰卡国立医学研究院(PGIM)一共教授50门研究生课程，其中包括家庭医学。1980年至今，PGIM培养出的2 380名专家中，家庭医学专家仅有18名。

大多数医生，不论是在正常工作时段内，还是在工作时间外兼职，都会作为首诊医生接诊。大多数专家在个体行医时也承担首诊医生工作。因此，对斯里兰卡所有医学专业大学生进行家庭医学理念的培养是有意义的，而且势在必行。然而，目前存在的兼职个体行医者作为首诊医生的现况会阻碍国家全职家庭医生体制的建立。出于教学目的，一些医学院校已经组建了家庭医学教研室。但是，尚无证据显示本国家庭医学体制趋于完整或形成规模。

2.3 发展家庭医学教育势在必行 2003年在斯里兰卡科伦坡举行了东南亚地区家庭医学核心课程研发科学工作小组会议，会议对将家庭医学作为独立专业予以肯定，并建议将此课程纳入现有医学课程体系，同时建议设立家庭医学系、培养家庭医学教师。会议报告强调为将培养出的家庭医生纳入国家医疗卫生体系之中，研究生教育专业化、恰当的组织结构和干部人员必不可少。会议委员会还建议进一步取得世界卫生组织(WHO)的支持，并与本地区WHO成员国合作，以实现这一目标。

2.4 学院教职员工的意见 学院根据已建立的职业能力框架，如CanMED的家庭医学理念，就是否具备资质设立专业系进行教学的问题，对现有课程体系进行了快速评价。所属各专业系均认为：从目前开展的首诊医生必备知识与技能教学的实际情况来看，已具备上述资质，但是对于有关沟通、合作、专业化及管理的课程，授课资质仍存在不足。大家一致认为：要为社会培养合格的家庭医生，必须开展这些职业能力的教学。

3 讨论

3.1 教学重点 家庭医学教学要求教授社会需要的职业能力，而不只是知识与技能的讲授。关于家庭医学/基层医疗的重点，WHO在其2008年的报告中认为：基层医疗提倡预防，以安全、有效、社会推广效果好的方式同时开展治疗与护理，把人群与医疗卫生服务系统联系起来。WHO强调以病人为中心的服务，指出要“以人为本，好的服务靠的是人”。由于家庭医学的基础是以病人为中心的服务，病人的期望就变得非常重要。根据一项墨尔本圣文森特医院开展的病人服务调查，合格的医生最为重要的特征按重要性由高到低排列依次是：“爱心、责任感、同情心、工作兴趣、关心病人、职业能力、知识、信心、敏感、洞察力、勤奋、积极应诊以及动手能力”。WHO的Charles Boelen博士在1993年曾就家庭医生(GP)的五项基本职责，提出“五星级医生”的标准，即：“根据病人总体健康需求评估并提高服务质量、善于使用新技术、倡导健康的生活方式、对个体及社区健康卫生需求进行记录、富有团队意识”。2001年，John Murtagh提出了合格全科医生的10条指导原则：“培养友善、良好的沟通能力，提问恰当、切中要害，谈吐机智、善于观察，具备优良的道德与职业标准，拥有万无一失的诊断策略，形成专业支援网络，了解必要的治疗方法，养成基本的程序化技能，随时做好处置急诊的准备，对自己和自身能力有正确的认识”。如何培养上述“合格医生”是医学教育工作者面临的一大挑战。只有修正并改进国家的医学教育体制，才能满足社会对医疗卫生服务的需求。本科及研究生阶段的课程应该相辅相成、框架结构一致，以利于本科生教学的开展与教务人员的培训。

家庭医生是指以医患关系为基础、具备相应技能、为指定人群服务的社区临床工作者，需要具备沟通者、合作者以及专业技术人员的职业能力(即CanMED所述的职业能力)。具备相应技能的临床工作者是指要同时具有作为专家、沟通者以及学者的职业能力，而且作为社区工作者，合作、管理与宣传教育的技能也不可或缺。家庭医生对于指定人群而言是一种资源，其作为合作者、管理者、宣传教育工作者和学者的职业能力非常宝贵。这些职业能力也是成为一名合格的家庭医生所必备的条件。

3.2 沟通技能教学 沟通是一名医生必不可少的职业技能；作为一名合格、优秀的医生，必须能够将沟通与关于知识技术和解决问题能力的其他职业技能有效地结合起来。医生需要与病人、同事、管理者以及公众进行交流。如果沟通能力差，医生在处理临床问题时就无法判断病人的主诉、无法了解病人关注的内容以及他们的需求。医务工作者应该从病人的陈述中感知和学习，把服务工作中讲究语言艺术的、人性化的方面与技术性的方面结合起来，在履行专业职责的同时保持自身的人文身份。

与病人沟通可确保病人满意度和维护医患关系，有利于了解健康问题的全貌，有助于理解和确立诊断。良好的沟通有助于管理好病人、提高治疗依从性，还可以产生治疗效果并节约治疗成本。而且与病人沟通良好的医生被起诉或遭受替代性创伤的可能性较小。

对于医学生和医师而言，病史采集是最常用到的沟通技能。目前的教学只强调信息的获取，而忽视有关社会心理、职业以及语言艺术等方面。以病人为中心的病史采集强调开放式提问和有效倾听，以照顾到病人陈述的连贯性以及病人的观点与视角。这样的病史采集能力可以通过教学和训练来养成，也可以采取由同伴担当学生与病人进行有规律的反馈的方式进行训练。由卡尔加里-剑桥大学制作的反馈调查表就是一个不错的例子。移情作用是态度形成的先兆。利他主义、友善沟通、以病人为中心以及最终作为医生的整体表现，所依靠的都是通过不断地教学与训练向学生灌输与病人感同身受的理念。

3.3 态度转变的评估 只开展教学不进行评估，教学很可能会失败。对态度进行评估远比评价知识与技能要困难得多。目前已经采取了很多基于自我报道和观察的评估办法。病人-医务人员取向量表(PPOS)确实是一项简短可靠的自陈式监测和研究工具，用于评估医生、患者和医学生在“以病人为中心”方面的认识。杰弗逊共情量表则可以评估医学生与医师移情作用的程度，有助于在临床执业过程中发现移情作用的退化。在医学生中灌输以病人为中心的职业态度，研究如何评价病人对医生移情作用的感知情况，将是非常有价值的干预手段。

然而，对于是否应该用西方国家的评估工具对不同文化背景下人群的态度进行评估，目前尚有争议。有反对者认为：从跨文化比较的角度来看，这些工具所体现的价值是无效的。但这并不能否定这些工具被用来在同一文化背景下进行比较或识别同一共性群体中不同趋势时的意义。相比文化影响导致的种种细微差别，人类的内在需求存在更多的相似之处。人群中态度与移情作用的评价也必将受到人们的重视并引发社会讨论。这将有利于进一步完善这些评价工具，也有助于开发新的评估工具、展开新的研究，以满足社会的具体需求。

3.4 合作、管理和宣传教育技能 医疗实践无法孤立地进行，它必将涉及众多的机构与专业人员。因此，合作技能必不可少。我们的毕业生在职业生涯早期即已被委以机构管理者的重任，这就需要具备管理机构和人力资源的技能。他们必须有效地安排和利用好医疗卫生资源，并与同事密切合作完成工作任务。能够切实执行合理用药、循证医学、临床审计等医疗卫生政策，这对于从事基层医疗的医生而言是非常重要的能力。而处理与病人满意度、等待时间和治疗成本有关的问题也是这些医生分内的职责。提高医学本科生对于未来作为医生执业时需要尽到的全部职责的敏感程度是非常重要的工作。在预防领域工作的医生要承担政府健康卫生倡导者的角色，即使不在这些岗位工作的医生也要自觉地在社会上宣传医疗卫生政策。医生作为宣传教育者的作用并不限于病人个体以及家庭，而是延伸到学校、寺庙乃至整个社会，使他们可以在提高国民健康水平，以及医疗卫生服务与社会整合方面做出巨大的贡献。这些方面的宣传教育技能可以在医学本科生的课程教学中予以强化，以使之成为对社会有用的人才。

3.5 作为学者与研究者的技能 医生需要成为一生中不断反复学习的学者，要致力于传播和推广应用新的知识。他们对于科研与教学的贡献是宝贵的社会财富。因为医生要直接面对社会上各式各样的病人，并提供始终如一的服务，他们的观察对于科学的进步非常有价值。他们拥有观察社会最好的机会。医学本科生的课程教学应该为医生创造条件，使他们不论身居何职，都能在执业的同时发挥学者的作用。

3.6 专业化教学 专业化包含一整套态度观念，以及社会和其他利益相关方的价值与行为预期。医学本科生课程中与专业化有关的教学还局限于教育学生要信守承诺、临床检查需有女性同事陪同等。目前并不采取主动的教学方式改变学生的行为，而是希望通过教师示范的影响渗透作用使学生被动地接受。教师们认为一些态度方面的内容无法教会，需要引入讨论机制，来研究关于学院发展项目中专业化及态度方面的教学方法，以便做出改变和调整。

3.7 建立家庭医生制度面临的障碍 是将家庭医学看做独立的学科/专业，还是看做在其他医学专业学科中讲授的实践课？这一问题目前还正在讨论。家庭医学要成为一个学科就要具备明确的内容范围、教学方法、完善的医疗卫生服务及医学本科生和研究生阶段的教学与科研。家庭医学在许多国家都符合上述要求。然而，在一个国家尚未建立家庭医学执业规范的情况下，医学院校引入并设立家庭医学系，其效果可能会适得其反。要在一个国家建立家庭医生制度，首先应该吸引医生进入家庭医学领域执业。从选择家庭医学为专业者仅占少数来看，目前家庭医学在斯里兰卡医生群体中不是一种受欢迎的职业。从能够赚取高额收入、获得更高社会认同感方面来看，成为专家的吸引力远远胜过成为家庭医生的愿望。一开始就决定将家庭医学作为自己第一职业选择的医生少之又少。职业认同感不高、专业界定不清、角色作用冲突及学科学术文化匮乏，这些都是造成家庭医学吸引力不足的原因。专家教师的职衔并不比一般技术人员更有吸引力，且社会认同感低下。首诊医生的失误与不足更是被用作了病房教学的反例，在学生的印象中家庭医学成了无足轻重的专业。国家在发展家庭医学事业前，需要对目前的行业状况以及社会需求进行充分的评价。

4 结论

就社会需求来看，面向所有医学本科生开展家庭医学理念的教育势在必行。大多数医生即使在选择了不同的专业方向之后仍然需要发挥首诊医生的作用，因而所有医生应该具备作为家庭医生的必要能力。为此我们应该从本科生的培养开始做起，重新审订我们本科阶段的课程，以便在学院成立家庭医学系或者在社会上建立起家庭医学体制之前，先行提高学生的家庭医学职业能力。与此同时，在本科生课程教学过程中要树立起职业能力培养重于知识技术学习的观念，并希望这样的观念能够成为国家建立家庭医学体制的基础。

原文见：Mudiyanse RM.Need to teach family medicine concepts even before establishing such practice in a country[J].Asia Pac Fam Med，2014，13(1)：1.Published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3904475/.