高龄肝癌病人围术期治疗73例

姜广智

(吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

肝癌包括原发性肝癌和转移性肝癌，前者是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。肝癌的死亡率高，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等〔1〕。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗。手术是目前治疗肝癌的首选方法，随着技术的发展、医疗设备的提高，手术的成功率越来越高，并发症也越来越少，在我院进行手术的患者治疗效果较好。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2013年5月在我院收治的高龄肝癌患者73例，年龄62～79〔平均(70.1±9.9)〕岁，其中男51例，女22例，均按全国肝癌防治协作会议上的诊断标准，经CT、B超、甲胎蛋白(AFP)、肝穿刺活检等检查确诊。其中6例伴有高血压、5例心血管疾病、3有糖尿病。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前应常规作全套肝功能生化检查和肝脏的B超检查。慢性肝炎活动期病人的择期手术应安排在病情稳定之后〔2〕。肝硬化病人的手术适应证视其肝功能状态(按Child-Pugh分级标准)而定。

无菌技术应贯彻在手术的全过程，是预防感染的最基本的措施。此外，术前肠道准备可减少术中受细菌污染的机会。围术期抗生素的应用可分为预防性和治疗性。前者是指在一些污染手术(如胆道手术)应用广谱抗生素1～2次(从术前1 h开始)以预防感染的发生；后者是针对已有感染的病人，选用敏感的抗生素并持续到感染被控制为止。

1.2.2手术方法 用刀把被膜切开后，刀柄向内部深入，进入管道，如果管道发生断裂，应立即缝合并要尽量保留侧肝，如果患者的管道较为细小，可以通过手指深入，凭借其触觉辨认出肝内的管道。正常情况下，切缘离肿瘤不应太远，1～2 cm较为适合，但一些非规则性肝切除及某些局部肝切例外。手术时要注意操作，尽量缩短肝血流的阻断时间，减少出血，阻断时间不应超过20 min。应用新技术后(超声刀、微波刀、双极电凝)，减少了肝门区血流阻断的病例，出血情况能够有效地控制住，降低了肝脏功能的损害〔3〕。本组有73例患者进行手术，其中肝尾叶全切除21例，第Ⅶ、Ⅷ肝段切除31例，累及下腔静脉肝癌的切除13例，门静脉癌栓切除3例，胆管癌栓切除2例，肝癌复发再切除3例。

1.2.3术后处理

1.2.3.1生命体征及主要器官功能的监测 对患者神志、体温、血压、心率和心律、呼吸率和尿量等。监测过程中如果发现异常，应增加观察密度和延长观察时间，直至生命体征恢复正常，必要时可用床旁心电血压监护仪和经皮氧饱和度测定仪辅助作心肺功能的连续监测。

1.2.3.2术后止痛 术后24～48 h内创口的疼痛最为明显，以后逐渐减轻。为减轻病人的痛苦，可采用一些止痛措施：镇痛药止痛，如吗啡、哌替啶等；神经阻滞用长效局麻药作局部浸润、痛点或靶区封闭、肢体套式封闭、肾周围及骶前封闭等；镇痛泵止痛。

1.2.3.3饮食和静脉输液 各种麻醉药物的延续作用将一直到术后约6 h才完全消失，因此在此期间不宜进食或饮水，以免呛咳、呕吐及误吸。一般在术后2～3 d可逐步开始进食。凡术后尚不能立即进食的病人均应给予静脉输液，如果术后不能进食超过7 d，都应给予全肠外营养(TPN)，全面补充机体所需的各种营养物质，以免发生营养不良。

1.2.3.4创口的处理 无菌手术创口一般只需在术后第3天作1次清洁换药，对有引流的创口每天要换药，若覆盖的敷料被渗液浸透，应随时更换。创口感染是术后常见并发症，应每天检查创口情况，局部是否有红肿、压痛等，及时发现并引流创口下的积液及脓液。

1.2.3.5给氧和祛痰 术后应根据病人的清醒程度、自主呼吸状态及血氧饱和度测定等作针对性处理。如果基本情况比较稳定，可给予鼻导管给氧(4 L/min)。若发现病人有缺氧或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，应立即将病人转入危重监护病房(ICU)，采用积极的呼吸支持措施，包括呼吸机辅助通气。为预防术后肺部感染、肺不张等并发症，术前应对病人做好解释和培训，使病人术后能主动做好咳痰动作。为便于排痰，可静脉用痰液稀释剂(如沐舒坦)及超声雾化吸入(抗生素+糜蛋白酶)〔4〕。

1.2.3.6抗生素的应用与营养支持 对术后无法正常进食超过1 w者，也应给予营养支持，以保证伤口的愈合和器官功能的恢复。重度营养不良的患者，术后合并严重感染并发症的发生率极高，死亡率也显著增加。慢性肝功能衰竭病人营养治疗的目的有：供给充足的热量和蛋白合成所必需的氮，使氨基酸代谢正常化，纠正电解质和酸碱紊乱以及预防肝性脑病。未发生过肝性脑病者，用鼓励病人增加正常进食的简单方法就可达到目的，可口服由糖聚合物、中链甘油三酯和蛋白二肽组成的半要素制剂。但病人有严重脑病和精神障碍时，要改变治疗方案，在饮食中适当调整某些氨基酸成分，有助于纠正氨基酸代谢紊乱和减轻肝性脑病。

2 结 果

73例患者中51例(69.86%)术后痊愈，有4例(5.48)死亡，21例患者出现并发症，其中有9例肝衰竭，3例术后有出血现象，4例胸腔积液，2例膈下感染，3例切口感染。

3 讨 论

手术切除仍是治疗老年肝癌的最佳方案，以往认为由于老年患者的生理、病理发生退化，并且心血管等疾病较多，再加上肝癌的恶化程度较高，术后的恢复能力也较差，多数医生主张以保守治疗为最佳方案，手术切除的风险大，并发症也多，可能会严重影响到老年肝癌的治疗效果。但与本研究结论不符，与其他文献结果相似。老年肝癌患者虽然常伴有心血管系统疾病，但是不会因此就无法做手术，应主张对于能进行手术切除的患者，应尽早争取手术切除，只要把握好手术的各个环节，掌握好手术的要点，注意整个围术期的护理治疗，就具有很高的手术成功率，而且也可以减少术后并发症，降低死亡率，临床治愈率可以得到很大地提高，也能很好地改善患者生活质量。

4 参考文献

1赵 毅,陈文芳,张振民，等.原发性肝癌介入治疗251例分析〔J〕.中国现代医生,2008;46(6):52-3.

2房克敬. 150例原发性肝癌手术治疗的临床分析〔J〕.肝胆外科杂志,2009;17(2):105-6.

3辛海荣,高泽锋,董静逊.原发性肝癌手术治疗46例临床分析与体会〔J〕.中外医疗,2008;27(30):1，7.

4朱拴州,李 宁.200例原发性肝癌的临床分析〔J〕.中国医药导报,2008;5(23):57，173.