通督调神针刺法治疗血管性轻度认知障碍的临床疗效

赵 奕 许能贵 孙 健 徐振华 邸富荣 黄康柏

(广州中医药大学,广东 广州 510405)

目前临床上多偏重于血管性痴呆(VD)的干预,而对血管性认知障碍(VCI)少有干预。通过临床我们可以发现VD 的认知障碍已比较严重,日常生活能力受损亦明显,其治疗效果也差,因此对的早期干预显得极为重要。脑梗死后的轻度认知障碍(VMCI)是其中主要的一种,本研究拟比较通督调神针刺法和常规针刺法治疗轻度VCI的临床疗效。

1 临床资料

1.1西医诊断标准 参考美国国立神经疾病和卒中研究所—加拿大卒中网(NINDS-CSN)V-MCI统一标准并修正如下：(1)患者有认知损害，并经家属或陪护证实；(2)经客观检查存在认知损害依据，且认知损害呈波动性进展；(3)总体认知分级量表轻度异常，CDR 0～0.5分；(4)不符合NINDS痴呆诊断标准；(5)认知损害由脑血管病导致，符合:①存在脑血管危险因素；②有脑血管所致的局灶性症状及体征；③ 影像学检查有脑血管病变症状；④ Hachinski缺血量表HIS>7分；⑤排除其他可能导致脑功能紊乱的器质性和精神疾病。

1.2中医诊断标准 参照1997年田金洲等制订的血管性痴呆中医辨证量表(SDSVD)进行血管性痴呆中医辨证。它们是肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证。各证候满分为30分。≥7分为该证候诊断成立。

1.3纳入标准 ①年龄55～80岁；②签署知情同意书；③缺血性中风后3个月以上；④经影像学(CT或MRI)检查确诊为缺血性脑血管病。

1.4排除标准 ①不符合上述纳入标准，影像学检查未能发现脑血管病，或检查结果为脑出血；②严重的听力和视力障碍；③心、肺、肝、肾、脑衰竭者；④老年抑郁症；⑤老年精神病；⑥失语者。

1.5一般资料 选择2011年12月至2012年10月广东省中医院针灸科住院部患者60例，随机分配到通督调神针刺组和普通针刺组，每组30例。通督调神针刺组：男18例，女12例，年龄63～72岁，平均68岁，病程3～12个月19例，13个月～3年9例，3年以上2例，文化程度：文盲3例，小学12例，中学9例，大学6例。普通针刺组：男16例，女14例，年龄61～74岁，平均67岁，病程3～12个月17例，13个月～3年11例，3年以上2例，文化程度：文盲4例，小学10例，中学12例，大学4例。经统计学分析,两组一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.6治疗方法 (1)基础药物：常规针刺组及通督调神针刺法组均进行基础治疗、排除影响本课题研究的干扰因素。具体参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会，2005)进行。(2)通督调神针刺组：①针具：采用苏州天协针灸器械有限公司生产的0.35×(25～40)mm毫针。②取穴：主穴：百会、神庭、印堂、人中、风池；辅穴：太冲、太溪、内关、丰隆、三阴交。随症取穴：口角歪斜加患侧地仓；偏瘫加患侧曲池、足三里、三阴交、对侧合谷；失语加廉泉。辨证取穴：肾精亏虚证配太溪、悬钟;痰浊阻窍证配丰隆、中脘;瘀血阻络证配膈俞、血海;肝阳上亢证配太冲、肝俞;火热内盛证配内庭、曲池;腑滞浊留证配中胃脘、天枢;气血亏虚证配足三里、气海。③操作：常规消毒后，百会、神庭针刺方法针尖与穴位成15°～30°角，沿皮下平刺1.5寸左右，使局部产生麻胀酸感，或放射到整个头部为度，捻转速度每分钟200次左右，每间隔10 min行针1次；其余穴位按病情虚实行补泻手法，得气后留针30 min，1次/d。6次为一个疗程，共3个疗程，疗程之间休息1 d。(3)常规针刺组(《针灸治疗学》新世纪全国高等中医药院校规划教材)①针具：采用苏州天协针灸器械有限公司生产的0.35×(25～40)mm毫针。②取穴：主穴：百会、四神聪；辅穴：太溪、悬钟、足三里、大钟；随症取穴：同常规针刺治疗组辨证配穴：同常规针刺治疗组，③操作：皮肤常规消毒后进针。进针后按病情虚实行补泻手法，得气后留针30 min，1次/d。6次为一个疗程，共3个疗程，疗程之间休息1 d。

1.7观察指标 (1)量表操作及评分按3MS、ADL问卷程序,由同一操作者提问和记录,时间均在下午3～5 点左右,在患者神志清醒状态下,由本人回答。全部治疗前后各测量1 次,按量表提供的标准进行评分。(2)理化指标：两组治疗前及其疗程结束后检测一氧化氮(NO)的含量及超氧化物歧化酶(SOD)的活性。标本采集:取清晨空腹静脉血2 ml,肝素抗凝,送本院实验中心检测。NO含量采用硝酸还原法测定，SOD活性测定采用WST-1法，试剂盒由南京建成提供。

1.8统计学方法 采用SPSS19.0进行F检验、秩和检验、t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后3MS比较 治疗前，治疗组3MS量表积分为(66.47±6.61)分，与对照组〔(65.23±6.42)分〕，无显著差异，治疗后治疗组与对照组均明显提高〔(74.43±6.50)、(70.90±7.98)分，P<0.05〕，而治疗组优于对照组(P<0.05)。

2.2两组ADL积分比较 治疗后,治疗组ADL总积分较对照组无明显差异〔(27.25±4.64)vs(28.64±5.570)，P>0.05〕，但治疗组与对照组ADL积分均较治疗前明显改善〔(35.45±4.97)vs(33.26±6.42)，P<0.05〕。

2.3两组治疗前后NO含量的变化 治疗后治疗组血清NO的测定值较对照组无明显差异〔(43.367±4.64)vs(38.462±5.94),P<0.05〕;治疗组和对照组治疗后血清NO的测定值均较治疗前显著上升〔(35.482±5.66)vs(34.245±3.64)，P<0.05〕。

2.4两组治疗前后SOD活性的变化 治疗后治疗组SOD的测定值较对照组上升明显〔(41.289±6.87)vs(37.457±5.69)，P<0.05〕;且治疗组与对照组治疗后SOD的测定值均较治疗前显著上升〔(31.173±9.76)vs(32.245±6.46)，P<0.05〕。

3 讨 论

VMCI近年来受到较大关注,加拿大健康与衰老研究项目(CSHA)的研究表明,血管性轻度认知障碍相对于无认知障碍者增加了负面结局的风险,入院率和VD相近,其致死率和VD或混合AD的VCI相近〔1〕。本研究在诊断标准和纳入标准上采用了国际上公认的CSHA的血管性轻度认知障碍标准〔1〕,避免了国内研究此病所犯的随意性的错误。MMSE 量表是认知障碍评估的主要量表,但并不适合于中风认知障碍患者的评估〔2〕,故根据CSHA标准,以3MS为主要观察量表。3MS是MMSE改良量表,已经成功地运用于VCI的大型流行病学的调查〔1〕。改善患者的生活质量成为近来研究的热点,中风和认知障碍都会影响到患者的生活质量。ADL为老年认知障碍的辅助筛查工具，是由美国的Lawton和Brody制定,评定躯体生活和日常生活能力,最初共有14项,每项共4个等级,评分1～4分,总分14～144,分值越大,说明患者的独立活动能力和机体状况越差。ADL由世界卫生组织(WHO)认可并被推荐用于老年流行病学的研究,常被用作痴呆患者的辅助诊断工具〔3〕。

自由基是引起脑缺血缺氧后神经细胞损害的重要因素，是血管性痴呆及其认知障碍发病的可能机制之一。脑缺血再灌注经各种途径可产生大量自由基，并耗竭脑内自由基清除酶，造成自由基蓄积，对神经细胞膜和突触膜的损伤及脂质过氧化产物丙二醛(MDA)的交联作用，终致脑细胞损伤，发生智能障碍。NO作为一种自由基，在脑缺血最初几小时内具有松弛平滑肌、维持脑血流、抑制血小板聚集而对细胞起保护作用，但在随后的时间里则具有神经细胞毒性作用;研究表明NO还参与动物的学习记忆、神经递质释放及脑血流的调节过程。SOD为机体直接清除自由基的重要酶类，也是针刺治疗VD及其VCI机制的研究热点之一。本研究说明针灸治疗可以明显改善自由基的代谢，在延缓血管性痴呆进程中起着一定的作用。

认知障碍相当于祖国医学“呆证”范畴，病位在脑，督脉与脑密切相关。《素问·骨空论》载：“督脉者，起于少腹……足太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾”，且肾主骨生髓；《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，又“脑为髓海”。同时，督脉属奇经八脉之一，是人体诸阳经脉之总汇，总督一身之阳，为“阳脉之海”。其主干行于脊里，向上行至项后风府入脑，上循巅顶，故督脉与脑、脊髓关系密切，历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说。因此我们在治疗上提出通督调神刺法治疗VMCI,在选穴上重用督脉。

本研究结果表明通督脉调神针刺法能改善VMCI的认知功能方面，优于普通针刺组，两组均能改善患者的日常生活质量，两组无明显差异。通督调神针刺法都能提高患者血清中SOD活性及降低其血清中NO的含量，且优于普通针刺组。

4 参考文献

1Rockwood K,Wentzel C,Hachinski V,etal.Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment.Vascular Cognitive Impairment Investigators of the Canadian Study of Health and Aging〔J〕.Neurology,2000;54(2):447- 51.

2Nys GMS,van Zandvoort MJE,de Kort PLM,etal.Restrictions of the Mini - Mental State Examination in acute stroke〔J〕.Arch Clin Neuropsychol,2005;20(5):623-9.

3冯 锋，韩学青，陈 建，等.日常生活活动能力量表在痴呆筛查中的应用〔J〕.临床精神医学杂志，2004；14(4)：193-4.