两种切口在老年肘管综合征治疗中的对比

刘 举 王会含 张娇娇 王 伟 张志新 潘月海

(吉林大学白求恩第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

肘管综合征(CuTS)是因尺神经在肘部某段被卡压后引起的一种神经的慢性损伤，又称迟发型尺神经炎。在上肢周围神经卡压的发病率中仅次于腕管综合征〔1〕，其发病人群以中老年居多。该病最早经Earle于1816年报道〔2〕，并在1958年被Fiendel和Stratford将其命名为CuTs〔3〕。目前本病的治疗方法多种多样，本文就无肘部骨性解剖异常的老年CuTs患者分别采用超声及肌电图联合定位后小切口及传统肘内侧切口治疗，分析对比其疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2010年6月至2013年收治的CuTs患者43例，男31例，女12例，年龄55～76〔平均(65.3±9.6)〕岁。病程1个月～15年，平均17.5个月。本组患者均无肘部外伤及肘外翻等骨性解剖异常。将本组患者随机分为小切口组和传统切口组，参照Mcgowan〔4〕及顾玉东〔5〕对CuTs的分型标准：小切口组轻度6例，传统切口组8例：症状轻微，自觉无力或灵活性差；小切口组中度13例，传统切口组11例：感觉迟钝，持续麻木，肌力减退，有轻度的肌萎缩，手指内收及外展受限；小切口组重度2例，传统切口组3例：持续感觉异常，明显的肌力减退，肌萎缩明显，手指夹捏力明显异常。两组患者性别、年龄、临床分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 小切口组：本组患者术前均先用肌电图确定大致卡压点，然后经过超声检查尺神经的形态变化及与周围组织的解剖关系，经过联合检查后确定并标记尺神经的卡压点。手术时患者取仰卧位，患肢外展置于侧台上，常规消毒铺巾后，以标记点为中心1%利多卡因局部浸润麻醉生效后，上臂扎止血带。延尺神经走行并以标记点为中心取长约2～3 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织后，显露尺神经，解除卡压因素后于神经外膜下2.0 ml地塞米松封闭，松止血带止血后，创口间断缝合2～3针，术后不限制患者肘部活动，术后2 w拆线。

传统切口组：手术时患者取仰卧位，患肢外展置于侧台上，常规消毒铺巾后，肘内侧延尺神经走形1%利多卡因局部浸润麻醉生效后，上臂扎止血带，以肱骨内上髁后1.5 cm为中心延尺神经走行设计长约12～15 cm切口，注意保护前臂内侧皮神经，依次切开皮肤、皮下组织后，显露尺神经，彻底松解后于神经外膜下2.0 ml地塞米松封闭，松止血带止血后，间断闭合创口，术后不限制患者肘部活动，术后2 w拆线。

2 结 果

本组术后均获得随访，最长36个月，最短7个月，平均16.8个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准〔6〕制定的随访指标：其中小切口组优10例，传统切口组12例：症状完全缓解，无感觉麻木及肌萎缩，肌力正常；小切口组良8例，传统切口组7例：感觉和运动功能部分恢复；小切口组可3例，传统切口组3例：感觉及运动症状及体征无明显改善，亦无加重。小切口组优良率85.7%，传统切口86.0%，两组差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨 论

肘管是由尺神经沟及弓状韧带共同形成的一椭圆形的纤维骨性鞘管，其内有尺神经、尺侧上副动静脉及一些脂肪、纤维结缔组织。尺神经从Struthes弓到穿出尺侧屈腕肌共有5处容易卡压，其中在弓状韧带处卡压最为常见。关于CuTs的治疗，现大都采用肘内侧长切口尺神经松解前置术，至于前置方式现在仍颇多争议。1957年，Osborne〔7〕提出单纯肘管切开减压的方法治疗CuTs。陈江涛等〔8〕通过系统评价神经前置术与单纯减压术后认为：对于既往无外伤史和手术史的患者，两种术式对术后肌电图运动神经传导速度和术后评分的影响没有差异，但单纯减压术能降低术后的并发症，因此，单纯减压术是个合理地选择。1995年Nathan等〔9〕在单纯减压的基础上提出了用小切口单纯减压治疗CuTs。2002年，虞聪等〔10〕对无肘部骨折或结核病史，亦无先天性肘关节畸形的9例患者采用小切口治疗取得了良好的效果。

传统肘内侧长切口虽然可以对神经行彻底的松解，但其和小切口的优良率相差并不大，况且肘内侧长切口对神经周围组织损伤较大，同时也对神经的血运造成一定的破坏，这就容易造成神经的二次卡压，如组织出血后血肿压迫或组织粘连压迫。此外，由于将固定尺神经的周围组织彻底打开，其还容易造成尺神经滑脱。而小切口由于定位准确后不仅可以松解卡压，而且对神经周围组织破坏较小，同时其手术时间短，术后疼痛轻、恢复快，并且瘢痕明显减小，因此，更容易被患者接受。

小切口治疗CuTs的关键是卡压点的确定，由于尺神经在肘部卡压的主要位置是弓状韧带处，因此，虞聪等〔10〕在内上髁与尺骨鹰嘴连线中点取2～3 cm切口。李瑞君等〔11〕提及，小切口治疗CuTs有明显的适应证，其适用于肘部无骨性畸形的患者。对于一些肌肉萎缩严重的患者，只要术前确定为软组织卡压，亦可用小切口松解。本研究说明卡压因素解除后神经变性过程被终止，但由于术前神经损伤严重，其恢复也不易。因此，CuTs还是应该早诊断、早治疗。此外，由于小切口必须要求术前的精准定位，这对进行术前检查的医师就有很大的依赖性，同时，由于术野明显减小，就对术者也提出了更高的要求。

4 参考文献

1Dinh PT，Gupta R.Subtotal medial epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome〔J〕.Tech Hand Up Extrem Surg,2005;9(1):52-9.

2Bartels RH.History of the surgical treatment of ulnar nerve compression at the elbow〔J〕.Neurosurgery,2001;49(2):391-9.

3冯传汉，张铁良.临床骨科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2004:3104-5.

4Mc Gowan AJ.The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis〔J〕.J Bone Joint Surg Br,1950;32-B(3):293-301.

5顾玉东.腕管综合征与肘管综合征功能评定标准的现状与建议〔J〕.中华创伤骨科杂志，2011;13(1):6-7.

6潘达德,顾玉东,侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准〔J〕.中华手外科杂志，2000;16(3):130-5.

7Osbome G.The surgical treatment of tardy ulnar euritis〔J〕.J Bone Joint Surg(Br),1957;39:782-4.

8陈江涛,荀传辉,宋兴华,等.神经前置术与单纯减压术治疗肘管综合征的系统评价〔J〕.新疆医学,2010;40(4):4-9.

9Nathan PA,Keniston RC,Meadows KD.Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple decomprision and an early programme of physical therapy〔J〕.J Hand Surg(Br),1995;20(5):628-35.

10虞 聪,顾玉东.小切口单纯肘管松解术治疗肘管综合征〔J〕.中华手外科杂志，2002;18(3):144-5.

11李瑞君，路来金，张志新.肌电图辅助定位小切口尺神经松解术治疗肘管综合征〔J〕.中华手外科杂志，2011;27(2):99-101.