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重症透析器首次使用综合征3例报道

2014-01-27魏丽艳刘莉邹春毅刘

中国医药指南 2014年28期
关键词:透析器透析液醋酸

魏丽艳刘 莉邹春毅刘 宏*

(1 大连市第六人民医院,辽宁 大连 116031;2 大连市第七人民医院,辽宁 大连 116031)

重症透析器首次使用综合征3例报道

魏丽艳1刘 莉1邹春毅1刘 宏2*

(1 大连市第六人民医院,辽宁 大连 116031;2 大连市第七人民医院,辽宁 大连 116031)

目的分析重症透析器首次使用综合征的原因、处理及预防措施。方法发生重症透析器反应需立即结束治疗,常规应用肾上腺素、抗组胺药、支气管扩张剂或激素治疗,或更换其他膜材料透析器继续透析或改为腹膜透析。结果2例患者均发生了透析器首次使用综合征。结论可能对不同的透析膜材料、透析器残留的消毒剂发生的变态反应有关,一旦发生反应需立即对症处理。

透析;糖尿病

1 临床资料

患者男性,56岁,糖尿病病史8年,发现肾功能不全2年。2014年3月患者因尿量减少,为500~600 mL/24 h,双下肢浮肿、食欲减退,化验肾功能:Cr 850 μmmol/L,诊断“慢性肾脏病5期”,并开始行血液透析治疗。行右侧颈内静脉置管术以建立透析通路。首次透析治疗方案:透析器:NIPRO-150G(三醋酸膜),血流量:150 mL/min,治疗时间:2 h,超滤量:1.0 kg,透析过程顺利结束,连续诱导透析治疗4次,每天1次均顺利结束转为规律性透析。3 d后进行第5次正常透析治疗,透析治疗方案:透析器:NIPRO-150G,血流量:200 mL/min,治疗时间:4 h,超滤量:1.5 kg。透析治疗10 min左右,患者自觉呼吸极度困难,憋闷感,端坐呼吸,大汗淋漓。查体:血压190/100 mm Hg,心率110次/分,脉氧90%,呼吸急促,可闻及哮鸣音。心电图:窦性心动过速。立即结束治疗,并给予鼻导管吸氧(4 L/mim),地塞米松5 mg静注,但上述症状进行性加重,脉氧一度下降至78%,并出现意识障碍,呼吸表浅,立即再次给予地塞米松5 mg静注、氨茶碱0.25 g+生理盐水20 mL缓慢静推,同时将患者平卧位,加大氧流量至6 L/mim,意识恢复,呼吸逐渐平稳,脉氧逐渐升至98%。考虑患者对三醋酸膜透析器出现过敏反应,因病情需要,在患者病情完全稳定后(大约1 h)更换聚醚砜膜透析器NIPRO-150DS,并在心电、血压、脉氧的监测下再次给予透析治疗,但治疗开始6 min后,患者再次出现呼吸困难、脉氧逐渐下降至90%,立即结束治疗,并给予地塞米松5 mg静注,症状逐渐缓解。考虑患者对两种透析器均发生过敏反应,不适宜再继续做血液透析治疗,故建议患者改做腹膜透析。

患者男性,51岁,诊断:慢性肾脏病5期(尿毒症期)、糖尿病肾病。行中心静脉置管术建立临时血管通路行血液透析治疗。设定治疗方案:血流量:200 mL/min,治疗时间:2 h,超滤率:1.5 kg,透析液温度36.5 ℃,透析液钠浓度143 mmol/L,透析器:NIPRO-150G(三醋酸膜)。治疗前按照程序预冲管路。治疗前患者生命体征平稳,血压140/75 mm Hg,P80次/分。开始后5 min患者出现胸闷、呼吸困难,血压下降至70/40 mm Hg,P 135次/分。患者烦躁。立即结束治疗,夹闭静脉回路,丢弃透析器及血路管内血液。立即肾上腺素0.5 mg皮下注射,开放两组静脉通路快速补液,多巴胺由5 μg/(kg·min)逐渐升至15μg/(kg·min)。患者病情进行性加重,呼吸微弱,心率20~30次/分,心电图示室性自搏率,即刻给予气管插管,机械通气辅助呼吸。在插管过程中患者心跳停止,即刻肾上腺素1 mg、阿托品1 mg静脉推注,同时胸外按压,按压30 min后,患者自主心律恢复,6 h后患者恢复自主呼吸,补液晶体溶液2000 mL,胶体溶液1000 mL,血压回升至108/60 mm Hg。考虑患者对三醋酸膜透析器出现过敏反应,次日改用聚砜膜透析器,透析过程顺利[2]。

患者女性,45岁,诊断:慢性肾脏病5期(尿毒症期)该患者规律性血液透析治疗近10年,使用日本NIPRO NCU-12血液透析机,一直应用三醋酸膜透析器。因病情需要加做血液透析滤过,首次使用旭化成UPS-18U聚砜膜血滤器、在德国贝朗Dialog+在线血滤机进行血液透析滤过治疗。治疗前按照血滤机设定的程序冲洗滤器。治疗中设定血流量为260 mL/min,置换液量为14 L/h,透析液温度36.5 ℃,透析液钠浓度143 mmol/L。开始治疗约10 min,患者突感面部发热、呼吸困难,腹部痉挛性疼痛,辗转不安,难以耐受,考虑为改换新透析器后发生了A型首次使用综合征。立即结束治疗,持续心电监测,给予吸氧、地塞米松10 mg静推,异病嗪25 mg肌内注射,大约1 h后症状缓解。而在此后的血液透析治疗中继续应用三醋酸膜NIPRO-170G透析器未再发生类似反应。

2 讨 论

首次使用综合征主要是指使用新透析器第1次透析治疗之初产生的一组症候群,在所有应用血液透析患者身上均可发生,特别是应用初次使用的透析器患者。根据临床表现不同可以分为A型和B型。A型多发生在透析开始后几分钟就可以发生,重者突出特点是呼吸困难,并有窒息濒死感觉,可突然心跳骤停甚至死亡。轻者仅有瘙痒、荨麻疹、鼻过敏、喷嚏、眼部水肿、流泪、肌肉痉挛、腹部绞痛或腹泻等。A型罕见,发生率为0.04‰,但发病凶险,一旦发生可快速进展致心跳呼吸停止,而其抢救成功率极微。A型病因尚不清楚,可能对不同的透析膜材料、透析器残留的消毒剂发生的变态反应有关。对发生严重透析器反应的患者应立即停止透析,丢弃透析器和管道内的血液,应用抗组胺药非那根25~50 mg静脉注射,地塞米松10 mg静脉注射,因患者出现极度的呼吸困难,应给予半坐位并给支气管扩张剂:安茶碱0.25 g缓慢静脉注射,高流量吸氧,并进行心电监护。因患者的体质关系,这样的患者不适宜采用血液透析治疗,应改为腹膜透析。如条件所限必须采用血液透析治疗,可考虑事前应用3000 mL以上的生盐水进行冲洗透析器及透析管路,或在生理盐水中加用地塞米松进行预冲。B型是非特异性的,比A型常见,发生率3%~5%,主要表现为胸背痛,可以在透析开始几分钟到1 h左右发病。B型发作可以吸氧,透析可以继续进行,事先用生理盐水500~1000 mL冲洗透析器、选择生物相容性好的透析膜可以预防B型发生[1]。

[1] 王质刚.血液净化学[M].3.北京:科学技术出版社,2010:674-675.

[2] 关广聚,时一民.临床血液净化学[M].山东:山东科学技术出版社,2003:137.

R459.5

B

1671-8194(2014)28-0287-01

*通讯作者

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