牙科畏惧症音乐疗法的研究进展

郭小靖 李 升 黄玉珊

(井冈山大学医学院，江西 吉安 343000)

直接或间接不良的口腔就诊经历、医源性因素、性格因素、诊疗环境、个体认知能力等都是牙科畏惧症的病因〔1〕，主要表现为烦躁不安、面色苍白、心悸、出汗、脉搏加快、血压升高、高声叫喊，甚至躲避或拒绝口腔治疗。牙科畏惧症降低了患者早期就诊率和治疗效果，恶化医患关系甚至可能产生严重的并发症〔2〕。本文就牙科畏惧症音乐疗法的研究进展做一综述。

1 音乐疗法治疗牙科畏惧症的作用机制

音乐疗法作为一种补充和替代治疗，对机体发挥着广泛、综合、积极的作用。音乐可以在调动人们思维的记忆、联想、想象等各种因素时，唤起同感，引起人们共鸣。审美主体的情绪在音乐情态的诱发中，获得释放与宣泄，使积极的情绪强化、排除消极的情绪，甚至可以使原有的消极状态转化为积极状态。另外，音乐能缓解躯体的应激状态，对解除心理扭曲和紧张具有显著效果〔3〕。

1.1听觉系统 音乐作用于听觉系统主要是依靠一氧化氮(NO)信号系统介导来降低机体的恐惧、焦虑〔4〕。当这条通路受刺激时，能在短时间内释放NO，并能持久地发挥生理效应。NO作为一种神经递质和局部反应介质是该系统最基本的物质，在音乐放松疗法中发挥重大效应。音乐能刺激机体的听觉系统，兴奋经耳蜗神经传递到脑干后通过丘脑到听觉皮质，而整个传递过程是由NO介导的。NO受体是一种鸟苷酸环化酶(GC)，它存在于细胞质内，NO作用于受体时使胞质内的环鸟苷酸(cGMP)的水平和蛋白激酶G(PKG)的活性升高，引起血管平滑肌舒张。此外，NO还能抑制多巴胺羟化酶活性导致去甲肾上腺素(NE)的合成减少，使心率减慢、血压降低，缓解机体紧张、焦虑的症状。

1.2自主神经系统 音乐疗法作用于自主神经系统的过程非常复杂。目前，关于音乐对自主神经系统的影响，主要是通过观察牙科患者采用音乐干预后机体发生的各种生理反应来进行研究。适宜的音乐能抑制交感神经，交感神经兴奋性的降低解除了儿茶酚胺类激素对迷走神经的抑制作用，使副交感神经兴奋〔5〕。这样将产生一系列的生理反应，改变机体的意识状态、降低神经肌肉的兴奋性，所有的这些生理反应在松弛状态下能使机体的心率、呼吸频率、代谢率、氧耗率、骨骼肌张力、肾上腺素水平和血压均有所下降〔6〕。

1.3内分泌系统 牙科畏惧症患者在接受牙科治疗时机体正处于应激状态。在这种状态下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴系统和蓝斑-交感-肾上腺髓质轴系统表现为过度兴奋并发生胰岛素抵抗。此时肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等的合成和分泌将会增加，可反映在血流动力学的剧烈变化。

1.3.1肾上腺髓质激素 Brunges等〔7〕将44例39～81岁的患者随机分为实验组和对照组。实验组患者在手术前30 min开始采取音乐干预，并且让他们完成相关的问卷调查，对照组没有进行音乐干预。手术过程中和插入导尿管后24 h内，通过测定尿液中肾上腺素的含量，来反映体内肾上腺素的变化情况。检验结果表明：实验组尿液中肾上腺素水平明显低于对照组。肾上腺素的分泌能兴奋交感神经系统，使心肌收缩力增强，血压升高、脑组织和骨骼肌血流量增多，呼吸加快加深。音乐可以通过影响肾上腺素的分泌，降低机体在手术治疗中紧张、焦虑的生理反应。问卷调查结果也表明：实验组患者认为术前播放音乐可以缓解他们对即将到来的手术的焦虑感并建议应在术前采取音乐干预。

1.3.2皮质醇 皮质醇主要在应激时产生，是体内含量和生物活性最高的一类糖皮质类固醇激素。应激状态下身体需要皮质醇来维持正常生理功能。音乐疗法可以通过降低体内皮质醇的水平来缓解机体的紧张、焦虑状态。Fukui等〔8〕将88名健康的大学生随机分为4组，分别给予不同的干预：实验组1听30 min音乐，实验组2听30 min音乐同时播放无声且场面暴力的电影，实验组3只播放30 min无声且场面暴力的电影，对照组静坐30 min，所有受试者分别在实验前后检测体内皮质醇的水平。结果显示，实验组1体内皮质醇水平显著下降，实验组3明显升高，实验组2皮质醇水平也升高但不及实验组3明显，而对照组体内皮质醇水平则略微升高。该实验证明音乐能对抗机体因紧张而引发的体内皮质醇水平升高。此外，还有研究报道，心理压力能唤起强烈的情绪波动，并在15 min内使机体的皮质醇水平急剧升高。音乐在机体应激反应后能迅速降低垂体肾上腺轴的兴奋性，使体内皮质醇的水平下降从而缓解焦虑、恐惧的状态〔9〕。

1.4镇痛效应 疼痛和对疼痛的畏惧是出现牙科畏惧症的主要原因。牙科畏惧症患者表现出对疼痛的敏感性明显升高〔10〕。采用音乐疗法可以通过音乐旋律对脑垂体的刺激释放内啡肽进而提高患者的痛阈，分散病人对疼痛的关注，从而起到缓解病情的作用。有研究〔11〕将全麻下腹腔镜胆囊切除术患者40例随机分为试验组和对照组，每组20例。实验组在手术过程中采用背景音乐进行干预，而对照组不播放任何音乐。两组患者手术均由同一组医生完成，所用的麻醉方法、麻醉药物及术后镇痛措施都相同，并记录手术过程中吗啡的总用量和镇痛泵的总按压次数。结果显示，实验组吗啡的总用量和镇痛泵的总按压次数均低于对照组。因此在手术过程中采用音乐疗法能刺激脑垂体分泌内啡肽来提高机体的痛阈。音乐对患者有一定的镇痛、镇静作用，并能减少手术过程中吗啡的总用量和镇痛泵的总按压次数，既减少患者的医疗费用也避免了应用药物所产生的副反应。

1.5情绪 听音乐可能通过唤起和调节情绪来治疗牙科畏惧症。有研究指出，音乐是诱发情绪的有力工具。它的作用依靠广泛分布的皮质神经网络，包括较高级的颞部和背侧部前脑，还有顶叶的大脑区域。音乐能诱发机体产生四种类型的情绪：平静、恐惧、悲伤、愉悦。但音乐情绪的分类并不是绝对的，不同的人听完同一首歌曲在情绪上的反应会有所不同。情绪还能通过影响自主神经系统，调节机体内分泌功能，纠正因恐惧而引起的功能障碍和内环境紊乱〔12〕。此外，音乐还能影响皮肤电反应。悲伤、平静的情绪较恐惧、愉悦的情绪所引起皮肤电反应能更有效地使机体处于放松状态，对抗牙科治疗过程中出现的恐惧、焦虑状态〔13〕。

2 音乐疗法的临床应用

牙科患者在治疗过程中对痛觉的敏感是牙科畏惧症发病的主要原因之一。音乐疗法作为一种重要的辅助治疗方法对缓解牙科畏惧症有显著效果。

2.1乐曲的选择 音乐疗法对缓解牙科畏惧症有良好的效果，但并不是所有的音乐都适合用于治疗牙科畏惧症。所以，针对不同年龄、性别、职业、文化背景、社会经历、民族、性格、音乐爱好等方面进行综合评定来选择合适的乐曲是非常重要的。音乐的节奏特征对于其情绪的表达起着重要的作用。一般来说，音乐的节奏有快慢和强弱两个特征。平静的和悲伤的音乐节奏较缓慢，激动的和愉悦的音乐节奏较快，而平静和愉悦的音乐节奏感较弱，悲伤和激动的音乐节奏感较强。Chan等〔14〕的研究表明古典音乐较爵士、流行音乐能更好地诱导机体产生心血管反应、显著降低机体收缩压水平，这可能对治疗牙科畏惧症有着更好的效果。

2.2播放模式 在口腔医学当中，采用背景音乐可以吸引患者的注意力，分散病人对疼痛和疾病的畏惧从而使痛觉减弱，同时和谐的音乐可以使病人放松，减轻对牙钻声的畏惧。研究证实在诊室中播放背景音乐对病人牙科畏惧症确实有一定缓解和抑制作用，能使病人情绪放松，疼痛感减轻〔15〕。另外，在播放背景音乐时应注意音量的大小，60 dB更适合于寂静的环境中。过大的音量会变成噪声，使人感到不安、烦躁，起到相反作用，加剧患者的恐惧症状〔16〕。但也有相关研究认为不宜使用背景音乐，而应该让病人戴耳机听音乐，因为在充满噪声的诊室内再加上背景音乐，这不仅降低了其固有的艺术效果而且加重了噪声污染。有些老人不喜欢戴耳机，而儿童往往不能专心听音乐，这些因素都会影响音乐疗法治疗效果。所以，在选择播放模式时应考虑患者的个体差异。

2.3联合疗法 尽管音乐疗法对缓解牙科畏惧症有良好的效果，但联合使用一些简单的放松训练并同时采用音乐干预能更好地减缓牙科患者的焦虑、恐惧状态〔10〕。Good等〔17〕将167例接受手术治疗的患者随机分为四组：第一组只进行简单的放松疗法，第二组只给予音乐干预，第三组同时进行放松疗法和音乐干预，第四组既没有进行放松训练也没用采用音乐干预。结果表明，3个实验组患者较对照组都能明显减少疼痛，但同时接受简单放松疗法和音乐干预的患者较单独使用一种干预措施的患者能更有效减少疼痛，缓解焦虑。所以，使用音乐疗法联合其他放松训练来治疗牙科畏惧症能收到更好的效果。

2.4个性化治疗 牙科畏惧症是一种复杂的多因素疾病，受社会、经济、文化背景和是否在儿童或少年时期遇到过不良牙科就诊经历等的影响〔3〕。在不同人群当中，牙科畏惧症的发病率和采用音乐治疗的方法都各不一样。路海云等〔18〕将100例患者随机分为实验组和对照组各50例。实验组根据患者的年龄及爱好，给予其本人选择的音乐或曲目用MP3耳机欣赏，并在术前、术中观察病人症状，同时测量血压、心率与呼吸，并对患者术前和术中牙科焦虑状况用量表进行评分。对照组给予心理辅导并常规治疗，测量数据及收集资料同实验组。结果表明实施个性化治疗有助于减轻牙科焦虑症患者的紧张程度，提高患者及时就诊率。

3 分析与展望

目前音乐疗法在应用上还存在以下问题：①音乐疗法的作用机制非常复杂，其准确的作用机制还没有完全阐明；②个体因素的差异性显著；③乐曲类型的认定和选择方面还需要进一步研究。总之，音乐疗法治疗牙科畏惧症的研究正处于起始阶段，还需寻找更高级别的证据来评估其有效性和可靠性并制定详细的临床指南。

4 参考文献

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