经肱动脉行主动脉内球囊反搏支持下救治急性心肌梗死两例报道并文献复习

莫海亮，叶少强，李上海，游 琼，吴 铿

急性心肌梗死病死率高，尽早及时行主动脉内球囊反搏(IABP)支持可明显降低病死率。IABP能够起到增加冠状动脉供血、降低心脏后负荷、增加心排出量、降低心肌耗氧等作用，是急性心肌梗死、顽固性心肌缺血及心源性休克患者治疗的重要方法[1]。但当遇外周血管疾病、狭窄或动脉过度迂曲的患者无法经股动脉置入IABP时，可考虑经肱动脉途径行IABP支持。本文报道2例急性心肌梗死患者采取经肱动脉途径行IABP植入术治疗效果较好。现将治疗过程报道如下。

1 病例简介

患者1，男，70岁，因“胸痛、气促7 h”于2012-02-06入院。既往6年下肢动脉慢性闭塞病史。查体示：呼吸频率26次/min、血压116/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率91次/min 、血氧94%；双肺可闻及中等量湿性啰音；心界无扩大，律齐，S1低钝，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿，双股动脉搏动弱，足背动脉搏动难触摸。实验室检查示：肌钙蛋白I 3.24 μg/L，N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP) 2 156 ng/L，血肌酐(Scr)93.8 μmol/L。心电图示：I、avL、V1～V6导联的ST段弓背上抬0.1～0.4 mV。诊断：(1)冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、Killip Ⅲ级；(2)下肢动脉慢性闭塞症。治疗方案：(1)按指南[2]在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行急诊冠状动脉介入治疗；(2)彩超提示肱动脉无狭窄闭塞，经肱动脉行IABP置入术成功。经右桡动脉行冠状动脉造影提示前降支近段狭窄闭塞，予前降支植入支架Firebird2 4.0×18.0 mm〔微创医疗器械(上海)公司〕。术后IABP工作正常，患者左上肢有闷胀感，痛感轻微，可耐受，左桡动脉搏动稍减弱，皮温及末梢血氧饱和度正常。2012年2月8日拔除IABP，患者恢复良好，无胸痛、气促。查体示：血压132/70 mm Hg、心率72次/min、血氧饱和度99%；双肺无啰音；左上肢动脉血运良好；无出血、血肿、神经损伤等并发症。实验室检查示：肌钙蛋白I 1.11 μg/L，NT-proBNP 103 ng/L，Scr 76.9 μmol/L。

患者2，男，56岁，因“胸痛、气促16 h”于2013-01-07入院。既往10年高血压病史。查体示：呼吸频率30次/min、血压108/70 mm Hg、心率121次/min 、血氧饱和度92%；不能平卧；双肺大量湿性啰音；双下肢无水肿；双股动脉搏良好；心界向左扩大，律齐，S1低钝，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查示：肌钙蛋白I 6.13 μg/L，NT-proBNP 3 104 ng/L，Scr 102.1 μmol/L。心电图示：V1～V6、avR导联ST段弓背上抬0.2～0.5 mV。诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、KillipⅢ级。治疗方案：(1)按指南[2]在IABP支持下行急诊冠状动脉介入治疗；(2)病情危急，不能平卧，遂直接床边经肱动脉行IABP置入术获得成功，同时予以无创面罩呼吸机支持。经右桡动脉行冠状动脉造影提示左主干闭塞。行球囊扩张后植入支架Firebird2 4.5×18.0 mm〔微创医疗器械(上海)公司〕，2013-01-11拔除IABP，患者恢复良好，无胸痛、气促。查体示：血压126/78 mm Hg、心率81次/min、血氧饱和度98%；左上肢动脉血运良好；无出血、血肿、神经损伤等并发症。实验室检查示：肌钙蛋白I 2.33 μg/L，NT-proBNP 207 ng/L，Scr 88.5 μmol/L。

经肱动脉IABP置入术：患者取平卧位或半卧位，在肘横纹上约0.5 cm肱动脉搏动明显处,采用Seldinger穿刺技术，置入泰尔茂(Terumo) 6F桡动脉专用鞘管，循超滑导丝导入6F Pig,遇到阻力明显时再推送，感觉阻力突然消失时预计6F Pig转入胸主动脉降段，继续送入超滑导丝约90 cm，患者无胸部不适，心电监测显示无室性期前收缩，证实6F Pig转入胸主动脉降段，交换IABP导丝，退出Pig；采用无鞘管技术，在导引钢丝引导下将IABP球囊导管送入到左锁骨动脉以下2～3 cm；拍床边胸片，再次确认球囊导管位置，采用心电触发模式。术后静脉滴注肝素水(95%氯化钠溶液500 ml和肝素100 mg)，30滴/30 min。

2 讨论

IABP鞘管为8F,常规经股动脉途径置入，当遇外周血管疾病、髂动脉、腹主动脉病变或弯曲时，IABP置入禁忌或易失败。目前国外相关报道少，均以个案或小样本研究探索进行病例报道，No⊇l等[3]首先报道经肱动脉置入IABP，使用8F鞘管，但出现上肢缺血，被迫提前拔除。Rubino等[4]则采用7F鞘管经右肱动脉置入IABP成功，持续时间50～90 h，无并发症。

2.1 IABP救治急性冠脉综合征的必要性 急性心肌梗死如不及时干预病情易发生恶化、发生严重心力衰竭，甚至心源性休克，病死率极高。尽早、及时行IABP支持，增加冠状动脉灌注，降低心脏前后负荷，促进冠状动脉血管新生、侧支循环形成[5]，是控制、逆转病情恶化的强有力措施，也为冠状动脉介入赢得宝贵时间，可明显降低病死率[6]。已有研究表明，IABP并不能降低已发生心源性休克患者的病死率[7]，因此IABP置入时机关键，宜尽早。

2.2 IABP置入路径及安全性、可行性、有效性 传统经股动脉IABP置入技术成熟，但也有一些不足，影响了临床应用和效果：(1)下肢动脉狭窄闭塞、腹主动脉弯曲、腹主动脉瘤等患者禁忌经股动脉置入IABP；(2)股动脉穿刺且IABP为8F鞘管，易发生出血、血肿等并发症[8]，甚至发生更危险的腹腔血肿，且拔管后压迫止血耗时、患者易发生疼痛不适、甚至迷走反射；(3)急重患者往往不能平卧，经股动脉路径行IABP置入困难，部分不能成功，术后不能半卧位，下肢制动，不能弯曲，患者耐受性差，常导致心力衰竭恶化[9]。经肱动脉行IABP可能有助于解决上述问题，但相关报道较少，国内李强等[1]曾报道7F IABP经左肱动脉成功1例。近年来国外专家在针对下肢路径禁忌患者进行经肱动脉路径置入IABP探索时，有成功的个案或小型临床试验成功的报道，他们成功的经验是采用更小的鞘管，7.5F、7F甚至6F,或是无鞘管技术，或是选用更大管径的腋肱动脉[3,10-12]。本组2例患者经左肱动脉行IABP置入，采用无鞘管技术具有以下优点：(1)可避免经股动脉的相关并发症，无出血、血肿，上肢缺血缺氧轻，患者可耐受；(2)下肢路径禁忌时仍可施行IABP抢救；(3)患者舒适，耐受性好，不受半卧体位影响；(4)临床观察反搏压与收缩压的差值相比经股动脉行IABP时高15～20 mm Hg，且其急性心力衰竭症状改善和肌钙蛋白I 、NT-pro BNP的下降更快,Scr在参考范围(62～115 μmol/L)并有下降趋势，显示出较好的心功能和肾功能保护作用。这可能与倒置的IABP球囊受降主动脉远段更低的压力触发，触发时机更精确接近左心室舒张期主动脉瓣关闭时点，同时在低压触发下可能球囊扩张灵敏度更高、速度更快，产生更好的“空穴”效应有关。

2.3 经肱动脉行IABP置入术的展望 肱动脉直径较股动脉小，采用股动脉的8F鞘管容易致前臂缺血、疼痛，这是经肱动脉行IABP置入术受限的主要原因。目前国外有研究采用6F鞘管技术，但未行动态血压监测[10]；肱动脉路径不宜经右肱动脉，以免经右头臂干影响右颈动脉血供，但国外有报道采取右锁骨下动脉置入IABP 19例，术后观察并未影响右颈动脉血供[13]；IABP球囊远端倒置，主动脉压力测试结果和实际压力不一致；心电和压力触发反搏模式，哪一种效果更好仍未知。国内外有限的个案、临床试验表明经肱动脉行IABP置入有一定的可行性、安全性和有效性。经肱动脉行IABP在抢救高龄、重症左心衰竭、下肢闭塞患者的优势较明显。但IABP理念、工艺需进一步改进，且需要更多试验获得更多临床证据，以促进其方法完善，使其规范化和常规化。

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