和解法治疗糖尿病性顽固性腹泻中医辨治举隅

曹爱梅

（北京市昌平区中医医院糖尿病科，北京 102200）

和解法治疗糖尿病性顽固性腹泻中医辨治举隅

曹爱梅

（北京市昌平区中医医院糖尿病科，北京 102200）

和解法；糖尿病；顽固性腹泻；中医药

1 病案举例

病例1：患者女性，48岁。患糖尿病10年，类风湿性关节炎30余年，左臂骨折40余天，因腹泻半年，于2010年3月入院。现症见：腹泻数十余次，水样便，甚则不能离厕。无腹痛，无里急后重，大便无脓血黏液。神疲乏力，舌淡苔白厚，脉细滑。之前一直服用健脾补肾止泻中药，初服药时腹泻减为每天6～7次，2～3 d后复如故，换药治之，亦时轻时重。每天强的松3片以治疗类风湿，胰岛素控制血糖，空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h血糖11～16 mmol/L。入院后调整胰岛素用量，以控制血糖，同时予中药治疗。辨证为中气下陷，脾阳不足。治以补中益气汤加桂枝增减。黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，苍术10 g，灸甘草10 g，陈皮10 g，山药10 g，升麻6 g，柴胡6 g，桂枝10 g，诃子6 g。三剂后腹泻减为每天4～6次，稀溏便，舌淡苔白，脉细滑。继以上方四剂，大便每天2～3次，软便。患者以为痊愈，进凉拌菠菜后再发，腹泻每天十余次，改以香砂六君子汤加诃子、升麻、桂枝。木香6 g，砂仁6 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，灸甘草10 g，陈皮10 g，升麻6 g，桂枝6 g，诃子6 g。三剂后，腹泻止，1天2～3次大便，基本成形。血糖控制尚可，空腹血糖6～8 mmol/L，早餐后2 h血糖8～10 mmol/L，午、晚餐后血糖7～9 mmol/L，遂出院。出院时带上述中药7剂。2周后，患者来门诊复诊，述近一周来未服中药，大便每天7～16次不等，余无不适。查舌淡苔白厚，脉细滑。以参苓白术散加诃子、桂枝，即党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，白扁豆10 g，薏苡仁10 g，莲子肉10 g，山药15 g，砂仁10 g，桔梗6 g，桂枝10 g，诃子6 g，灸甘草10 g。七剂水煎服，2剂后大便即减为每天2次，软便，坚持服完，腹泻未作。又主动取药七剂，尽服。随访至今，已两月，腹泻再未发作。

病例2：患者女性，63岁。2008年3月来诊。糖尿病10年，近1年来每天凌晨4点半左右开始腹泻，初为软便，随后即溏泄不止，每天十余次，畏寒肢冷，腰痛乏力。大便常规检查为稀便，无脓血及黏液。舌淡苔薄，脉沉细。证属命门火衰，火不暖土，与四神丸和理中丸加减，党参15 g，生黄芪30 g，白术10 g，干姜10 g，炙草10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸10 g，五味子10 g，升麻6 g，葛根15 g，肉桂6 g，附子6 g（先煎40分钟），七剂后改为每天晨7点左右开始腹泻，每天5～6次，畏寒肢冷，腰痛乏力略减。舌脉同前。上方肉桂改桂枝10 g，附子10 g（先煎40分钟），杜仲10 g，狗脊10 g七剂，患者腰痛基本消失，仍畏寒肢冷，晨7点左右始大便，每天2～3次，不稀，上方附子增至15 g（先煎40分钟），加鸡血藤30 g，继服21剂后，畏寒肢冷基本消失，大便每天1～2次，第1次大便7点左右，余无不适。随访两年余，至今未发。

病例3：患者男性，82岁。2004年8元因糖尿病22年，腹泻4年余初诊。胰岛素控制血糖，与诺和灵R 早18 U，午9 U，晚11 U，餐前15 min皮下注射，睡前诺和灵N6u，皮下注射，空腹血糖7～11 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L，低于此水平则频发低血糖，曾用胰岛素泵治疗1周，空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖7～9 mmol/L，无低血糖表现。但患者不愿长期采用胰岛素泵治疗，只能改回1 d四次胰岛素皮下注射治疗。尽量控制血糖水平，以不至于过高，又不出现低血糖反应为目标，即空腹血糖7～11 mmol/L，餐后血糖8～13 mmol/L。每天大便6～7次，便稀软，有时为水样便，水样便时则每天大便多达十余次。曾服中药数年，前医均以健脾补肾为主治疗，无论补阴调阳，则腹泻既不止，且每每纳呆，血糖波动，低血糖频发。刻下症见：每天大便6～7次，便前腹中不适，便时偶有小腹痛，便稀软，有时为水样便，水样便时每天大便十余次。时有咽部不适，喉中有痰，嗳气吞酸。舌红苔白厚浊，脉弦细而数。辨证为肝郁脾虚，湿阻。与逍遥散合痛泻药方加减。当归10 g、川芎10 g、芍药10 g、生地10 g、法夏10 g、柴胡10 g、黄芩6 g、陈皮19 g、防风6 g、白术10 g、橘核10 g、甘草6 g。三剂后咽中不适消除，痰少，痛减泄轻，每天2～3次，成形便。舌脉同前。改以参苓白术散加减。莲子肉10 g、薏苡仁15 g、砂仁6 g、桔梗6 g、白扁豆10 g、茯苓10 g、白术10 g、山药10 g、柴胡10 g、黄芩6 g、陈皮19 g、防风6 g、炙甘草6 g。三剂后诸症消失，大便每天2次，成形便。舌红，苔转薄。血糖稳定，即以成药参苓白术丸善后。此后患者时有上证复发，均以逍遥散合痛泻药方、参苓白术散竟功。偶有他医以他药治之，必不效。

2 辨治体会

糖尿病腹泻是糖尿病的慢性并发症之一，多发生在糖尿病（消渴病）中晚期，主要表现为大便次数增多，一天数次到一天数十次不等。大便呈糊状或水样，或先干后稀，尤以餐后、黎明前或半夜为多，甚可出现大便失禁。糖尿病合并腹泻患者，虽然糖尿病本证并不一定严重，但腹泻却可能给患者身心造成严重损害[1]。该证属中医泄泻范畴。西医治疗多对症为主，并不尽人意，也有以可乐定或奥曲肽治疗，但报道不多，未能进一步肯定其疗效[2]。上述三例患者属顽固性腹泻。例1以腹泻为主要症状，伴神疲乏力，余无明显不适，但腹泻每天数十次，水样便，甚则不能离厕，严重影响日常生活。一味健脾补肾止泻并不如愿，盖中气下陷所致，改以补益中气，涩肠止泻法，少佐温阳之桂枝，使清阳升，脾阳复，立见功效。例2患者为典型的五更泻，以健脾补肾法获效，但耗时较长，考虑桂附类药初时力量不足，治宜力专，方可效宏，可为借鉴。例3患者年最长，糖尿病及腹泻病程均最久，却最不受补。健脾补肾止泻常法不可用，但凭便前及便时偶有腹痛不适及嗳气吞酸，终以和解剂而收功，其中深意，不可不查。糖尿病性顽固性腹泻多见脾肾两虚，临证时若不加详辨，单以健脾补肾法治疗，并不能获得较理想的治疗效果，有时反得其害，故宜总观全貌，以“和”为贵，毕竟“和”为中医学的最高价值取向[3]。

[1] 方药中,邓铁涛,李克光,等.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:479.

[2] Kahn CR,Weir GC,King GL,et al.Joslin糖尿病学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2007:1134.

[3] 江琪,孔令彪,李颖,等.浅议中医理论中的和谐思想[J].北京中医药,2008,27(12):953-954.

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1671-8194（2014）13-0312-01