经膀胱造瘘治疗早期膀胱癌

李秀银 赵淑香

（河南省漯河医学高等专科学校第三附属医院，河南 漯河 462000）

经膀胱造瘘治疗早期膀胱癌

李秀银 赵淑香

（河南省漯河医学高等专科学校第三附属医院，河南 漯河 462000）

目的探讨早期膀胱肿瘤在特殊情况下如合并尿道狭窄、梗阻或位于“盲区”的治疗方法。方法回顾5例特殊情况下经膀胱造瘘通道采取汽化电切术（TURBT）治疗膀胱肿瘤。结果经膀胱造瘘能顺利完成TURBT且效果满意。结论经膀胱造瘘完成TURBT创伤小，手术时间短，术后恢复快，是治疗早期膀胱癌合并尿道狭窄、梗阻等的理想方法。

膀胱造瘘；膀胱肿瘤；膀胱肿瘤汽化电切术；盲区；尿道梗阻

2005年1月至2011年1月回顾我科近6年来收治了106例早期膀胱肿瘤患者，对其中的25例浅表性膀胱癌患者中采用了膀胱部分切除术，76例采用经尿道TURBT。另外5例患者由于存在尿道狭窄，或者肿瘤位于膀胱前壁靠近膀胱颈即膀胱电切镜视野的“盲区”，因为角度的原因不能顺利实施经尿道膀胱肿瘤汽化电切术，采用了经膀胱造TURBT治疗，取得了良好的效果。现报道如下[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患者，男性，占全部膀胱肿瘤治疗组的2.83%，术前3例行尿液脱落细胞检查，病理证实为膀胱癌。①患者男性，43岁，有慢性尿路感染病史8年，未经正规治疗，伴进行性排尿困难、尿线细4年，出现间断性、无痛性全程肉眼血尿半月住院，经尿道造影为全尿道狭窄、慢性尿潴留。彩超提示膀胱三角区单发乳头状肿瘤，行尿液脱落细胞检查，病理证实为膀胱癌。给予膀胱穿刺造瘘，留置导尿。②患者男性，62岁，17年前外伤致骨盆骨折，尿道断裂术后再次尿道狭窄，遂保留膀胱造瘘。出现全程肉眼血尿半月后住院，尿细胞学检查发现膀胱癌移行细胞。③患者男性，57岁，有阴经型尿道下裂，3岁时尿道成型术后，发现血尿8 d后就诊，经彩超尿液和CT检查提示膀胱侧壁单发膀胱肿瘤。尿细胞学检查发现移行细胞癌。尿道造影示尿道狭窄不能满足经尿道电切手术治疗条件。④患者男性，51岁，以间断、全程、无痛性肉眼血尿1个月入院，经膀胱镜及组织活检查明膀胱颈12点单发Ta移行细胞癌，在电切术中电切刀不能顺利切除肿瘤，遂改行耻骨上膀胱造瘘，顺利完成电切手术。⑤患者男性，73岁，以排尿困难伴肉眼血尿19 d就诊，彩超示：膀胱颈占位，前列腺增生。膀胱肿瘤位于膀胱颈前壁12～1点、单发、无蒂，1.2 cm×1.5 cm大小，组织活检病理示：移行细胞乳头状瘤。

1.2 设备

采用德国产Karl Storz电汽化镜及高频发生器设备，持续灌流式电切镜经膀胱造瘘电切割肿瘤（切割功率160～180 W，电凝功率60～70 W），膀胱灌注液为5%葡萄糖液。

1.3 术前准备

患者住院后进行常规化验、彩超、CT和尿液中脱落细胞学检查和诊断，确定膀胱肿瘤分别为Ta期1例，Tis期1例，T1期3例。

1.4 手术方法

硬膜外腔麻醉后，平卧位，常规消毒铺巾，充盈膀胱，耻骨上纵1横指中线左侧或右侧穿刺（根据肿瘤部位，选取不同的穿刺点）。切开皮肤2 cm，经切口采用腹腔镜穿刺锥鞘外套以F22硅胶套管穿刺，固定造瘘管。如果术前已留置膀胱造瘘管，可以直接采用，由造瘘套管插入气化电切镜。持续以5%葡萄糖水循环、低压、灌注，进镜后，先观察肿瘤的大小、数目、形态、位置以及膀胱各壁、三角区、输尿管开口和膀胱颈。针对不同的肿瘤，先切除较小者和视野不容易观察到的。自肿瘤一侧开始逐刀逐层切除，边切除边止血，完全切除肿瘤及肿瘤基底至浅肌层切除的范围超过肿瘤边界1 cm的正常黏膜组织，电凝烧灼基底面及肿瘤周围可疑的膀胱黏膜，用Elik冲洗并完全取出切除组织及血块。术后常规留置膀胱造瘘管连接无菌蒸馏水冲洗装置间断膀胱冲洗3～5 d后停止。7～14 d后经膀胱造瘘管或尿道膀胱内灌注抗肿瘤药物。据报道：TURBT术后立即行化疗药物，单次灌注可防止TURBT过程中的癌细胞种植，使复发率减少50%[4]。具体方法：用丝裂霉素20 mg或60 mg噻替哌溶于50 mL生理盐水，直接由造瘘管或经尿道导尿后注入膀胱，15～20 min变换一次体位，保留药液2 h以上，使化疗药物能在膀胱腔内和膀胱充分接触，直至膀胱充盈有憋涨感时再开放造瘘或排尿，每周1次共6次，之后每2周1次连续6次，4次后再每个月1次，如此灌注1年。无尿道狭窄的病例，术后冲洗膀胱3 d即留置导尿管拔除造瘘管。术前合并尿道狭窄的患者虽有排尿不畅，但无明显尿潴留和残余尿增多，术后7 d拔除膀胱造瘘管，恢复自行排尿。患有尿道梗阻者需长期留置膀胱造瘘管，3周更换1次。

2 结 果

手术均一次成功，手术时间20～60 min，平均50 min，术中出血量10～50 mL，平均30 mL。未发生膀胱穿孔及其他并发症。术后经膀胱造瘘管低渗冲洗通畅，膀胱造瘘口无明显出血，2例无尿道狭窄患者导尿管通畅，术后3 d即拔出造瘘管7 d膀胱造瘘口愈合。合并尿道狭窄的患者术后7 d拔出。2周后造瘘口愈合恢复自主排尿。5例全部获得随访，随访时间2～3年，每3～6个月复查彩超1次，每半年复查尿液细胞学检查1次，未发现肿瘤复发。除尿道梗阻保留膀胱造瘘管其余患者均能自主排尿。

3 讨 论

膀胱肿瘤是泌尿及生殖系统中最为多见的恶性肿瘤，其中92.8%以上为移行细胞癌[2]，在明确诊断的初诊病例中有超过50%的属早期膀胱移行上皮细胞肿瘤（Tis、Ta、T0G1、T1G2）[2]。大部分肿瘤细胞分化程度较好，属低度恶性，肿瘤生长部位相对表浅，据统计浅表性膀胱癌占75%～85%[3]。局部浸润、远处转移、反复复发是膀胱肿瘤的三大生物学特性，复发率可达50%～70%[4]。目前，膀胱肿瘤的保守治疗缺乏特效方法，对于早期膀胱癌的治疗以电切或者局部手术切除为主要治疗方法，术后配合抗肿瘤药物化疗[5]。研究表明：膀胱肿瘤的TURBT与膀胱部分切除术术后5年生存率和复发率方面基本一致[6]，经尿道气化电切术具有创伤小、恢复快、手术出血少、并发症少、可重复手术等优点，更优于膀胱部分切除术，患者更愿意接受这种微创手术方法。对于T2G3、T3期的表浅性膀胱肿瘤则适合膀胱部分切除术和全切术。临床病例中，少数膀胱肿瘤患者合并尿道狭窄或梗阻以及膀胱肿瘤位于电切镜视野的“盲区”，如：顶壁近颈部、前壁顶部交界处，给电切治疗带来了困难，即使操作过程中，助手按压耻骨上膀胱区，也不易达到较好的手术视野，但经膀胱造瘘能解决这一难题，顺利完成膀胱肿瘤TURBT治疗而不必行膀胱部分切除术。

TURBT是利用高频电流使组织细胞受热，且迅速被加热至100 ℃以上，使其脱水汽化，其热效应不仅可以产生2～3 mm深的汽化层和凝固层，而且在其下还可产生3 mm深的凝固层[7]，凝固层不但可以有效地控制出血和限制液体的吸收，凝固层还可使小血管及淋巴管闭塞，从而达到既可杀死肿瘤细胞、又可减少肿瘤转移的机会[8]；切除的深度在膀胱浅肌层。经造瘘管TURBT，膀胱内保持低压循环灌注，膀胱壁收缩，更容易控制电切刀切除深度，避免膀胱穿孔。

总之，经膀胱造瘘TURBT治疗膀胱癌的适应证：①早期表浅性、非浸润性膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1、T2）。②合并尿道狭窄和梗阻不能满足电切镜插入膀胱条件。③膀胱肿瘤位于膀胱前壁较难切除部位的视野不佳。其优点在于：术中视野清晰，没有盲区，容易准确把握切割深度和范围，治疗效果与经尿道TURBT无差别。

[1] 姚庆祥,马腾骧,张祖诏,等.经尿道膀胱肿瘤切除术(附250例报告)[J].中国内镜杂志,1996,2(4):23-24.

[2] 董胜国,周荣祥.膀胱肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2007:1-5.

[3] 王坚,朱雄增.软组织肿瘤病理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:209.

[4] Torti FM,Lum BL.The bioloy and treatment of superficial bladder cancer[J].Clin Oncol,1984,2(5):505-531.

[5] 盛旭俊,叶敏,陈建华,等.吡柔比星与丝裂霉素膀胱灌注预防表浅膀胱癌术后复发的疗效及副作用比较[J].临床泌尿外科杂志, 2003,8(12):761-762.

[6] 朱黄辉.不同手术方式治疗膀胱肿瘤疗效分析[J].山东医药,2009, 49(40):102.

[7] 邓小枫,邵国兴,简百录,等.经尿道高频电气化切除浅表性膀胱癌[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(1):35.

[8] 张力,鲍业忠.膀胱部分切除术和 TURBT 治疗膀胱肿瘤的对照及应用[J].现代医药卫生,2006,22(23):3412-3413.

Treatment of Early Bladder Carcinoma by Cystostomy

LI Xiu-yin, ZHAO Shu-xiang
(The Third Affiliated Hospital of Luohe Medical College, Luohe 462000, China)

ObjectiveTo investigate the treatment method of early bladder tumor in special circumstances, such as complicated with urethral stricture, obstruction or in the “ invisible part” treatment.Methods5 cases of the urinary bladder patients in special circumstances be treated by TURBT.ResultsThe urinary bladder fistula can successfully complete bladder tumor electro vaporization and the result is satisfactory.ConclusionThere are many advantages such as: little trauma, short operation time and rapid postoperative recovery, It is an ideal method in the treatment of the complications such as urethral or obstruction.

Cystostomy; Bladder tumor; TURBT; The invisible part; Urethral obstruction

R737.14

B

1671-8194（2014）13-0058-02