股动脉介入灌注药物治疗早期股骨头坏死的疗效

闫瑞强 穆永旭 李启民 何俊峰 胡晓燕

(包头医学院第一附属医院介入科，内蒙古 包头 014010)

股骨头坏死发病机制主要分为骨细胞脂肪变性、脂肪栓塞、微血管损伤、骨内高压致静脉淤滞等，目前学界共识不一〔1～3〕。治疗方面目前主要采用手术治疗，虽然其治愈效果较为明显，但手术治疗创伤较大、费用较高、并发症较多。随着近年科学技术的快速发展，干细胞工程和组织学工程发展迅速，骨髓多功能干细胞在临床运用越来越广泛〔4〕。本文主要探讨采用股动脉注入并经药物灌注法治疗早期的股骨头坏死的有效性和可行性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2010年1月至2013年1月收治的24例股骨头坏死患者，其中，男16例，女8例，单侧18例，双侧6例。年龄23～42岁，平均(62.5±8.4)岁，病程4～32个月，平均(8.4±2.3)个月。其中外伤性股骨头坏死4例，由糖皮质激素引起的股骨头坏死5例，由长期饮酒引起的股骨头坏死11例，强直性脊柱炎股骨头坏死1例，不明原因股骨头坏死3例。主要表现为髋关节、腹股沟区域疼痛为主，并伴随有不同程度的患肢行走障碍。

1.2治疗方法

1.2.1造血干细胞动员 采用rhG-CSF(泉升)300 μg/d皮下注射,第3天开始每天查血常规和单个核细胞(MMC)计数,当白细胞计数(WBC)≥25×109/L且MMC比例≥30%时开始采集。

1.2.2造血干细胞的采集 使用CS-3000(Baxter公司)血细胞分离机采集MMC,每个移植肢体计划采集量为MMC数≥1/3体重(kg)×(3-5)×108个,实际采集量为单个肢体MMC数(86-203)×108个。

1.2.3介入动脉穿刺插管 病人平卧于X线检查台上，会阴部备皮后常规消毒，铺无菌巾。采用股动脉穿刺点，即腹股沟韧带正中下方1～2 cm处，局部麻醉后采用Seldingers穿刺技术进行操作，一手扣及股动脉搏动，一手持穿刺针，刺入股动脉-穿刺针尾喷血-进入导丝-退出穿刺针-进入扩张器与导管鞘或导管。(导管路径:健侧股动脉-骼外动脉-骼总动脉-患侧骼总动脉-旋股内、外动脉与闭孔动脉，必要时臀上、下动脉)。

1.2.4血管造影 插管成功后，常规股动脉造影、骼内动脉造影，认真分析血管造影表现，了解旋股内、旋股外动脉及闭孔动脉的起源及股骨头血供。

1.2.5供血动脉的超选 根据造影结果，借助超滑导丝行旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉超选择性插管，必要时行臀上动脉插管，记录血供情况。

1.2.6药物注射 经高压注射器以1 ml/s的速度注入金纳多20 ml，丹参注射液20 ml，黄芪注射液30 ml，罂粟碱30 mg，尿激酶30万U，654-2药物20 mg，低分子右旋糖酐200 ml，用高压注射器以5 ml/s的速度推注非离子对比剂，并以3帧/s的速度连续摄片，按照造影所见的血供情况将上述药物分配于旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉等。

1.2.7注入自体外周血干细胞

1.2.8压迫止血 灌注结束后拔管，穿刺点压迫止血10～20 min后，局部加压包扎。术后平卧12 h，穿刺侧肢体制动;加压包扎期间观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动强弱。

1.2.9术后常规应用抗生素预防感染，给予低分子右旋糖酐250 ml、尿激酶25万单位、丹参注射液20 ml、黄芪注射液30 ml入液静滴5 d，注意观察有无并发症，并予积极处理。1 w内不负重情况下指导患者加强患侧功能锻炼，坚持拄双拐1年，减少患侧负重。

1.2.10经皮行关节囊减压，注入骨髓到股骨头坏死区域：取一切口刺入一枚细克氏针，切口位于大转子尖与髂前上棘之间，缝匠肌与臀中肌前缘，借助C形臂X线机，利用转速小于1 000 r/min的低压电钻将细克氏针直接打入股骨头坏死部位，转动患肢，转动时要注意不能通过股骨颈和转子尖转动，在转动患肢过程中，细克氏针随同转动，说明没有钉入髂骨和髋骨，细克氏针刺入部位正确。再利用C形臂将1枚直径为0.5 cm的斯氏针沿细克氏针方向打入到股骨头坏死区。经过证实无误后，可拔出斯氏针及克氏针。取出后于股骨头刺入处遗留0.5 cm的骨性隧道，利用小号刮匙沿骨性隧道伸至底部并搔刮，再将长套管针插入坏死区底部，塞上针芯。在髋骨处，用长套管针缓慢速度抽取自体红骨髓，约10 ml，在抽取过程中要注意压力适中。取出骨髓后，取出骨髓自套管针针芯后快速加压注入，完后拔出套管针，按压10 min，手术结束。为防止股动脉出血，患者回病房后，在患者的股动脉穿刺处放置沙袋，时间保持在6 h以上〔3〕。术后2 w后重复。此时可不采用硬膜外麻醉，仅采用局麻即可，找到原股骨头上的骨性隧道进行骨髓移植即可，重复5～6次。随后的治疗中骨髓移植2 w进行一次，股动脉药物灌注1 w/次，股动脉药物灌注次数要多于骨髓移植次数，约6～9次。

1.3观察指标 关节功能改善情况和关节疼痛缓解情况参考《马在山股骨头缺血性坏死病情分级表》〔5〕，并分析X线检测结果。

1.4统计学处理 采用SPSS 15.0进行处理，等级资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1关节功能改善情况 患者经股动脉介入灌注药物治疗后，髋关节功能较治疗前显著改善，患者的患肢关节活动范围明显增大，尤其是外展效果恢复理想，16例患者治疗后恢复至正常，5例1级，3例2级，其中1级10例治疗后功能均恢复正常；2例6例中治疗后功能恢复正常4例，1级2例；3级5例中治疗后功能恢复正常2例，1级2例，2级1例；4级3例中治疗后功能恢复至1级1例，2级2例。治疗前1级的关节功能改善率显著高于2～4级患者(χ2=5.78，7.87，13.42，P<0.05)。

2.2关节疼痛缓解和改善 根据第1次术后的观察和调查，24例病患中有20例感觉疼痛明显减轻，4例病患在经过4～5次手术后，感觉患处疼痛减轻。

2.3X线检测结果 患者于手术后3～6个月来院经X线片复查，大部分患者股骨头坏死区骨质密度都有不同程度的提高，股骨头坏死区域可见吸收、缩小、股骨头形态变圆滑现象，手术效果显著，并且所有患者均无切口感染、骨髓炎及病情加重现象出现。

3 讨 论

股骨头坏死是股骨头最常见的病变之一，主要是由于股骨头部分或完全性缺血导致骨和骨髓细胞成分死亡〔5～7〕。非创伤性和创伤性是导致成人股骨头坏死的主要两大病因。非创伤性的发病机制至今仍不是很明确，但其主要与长期酗酒、长时期使用激素类药物、血液系统疾病、非特异性关节炎症等有关，病理基础是由于长期酗酒，刺激骨内毛细血管扩张，血流减慢，小动脉粥样硬化变性，大剂量服用激素，促进血小板生成，使血黏度和凝聚力增高，诱发脂肪栓塞，导致骨缺血；创伤性是因股骨头内血供中断或闭塞所致，主要于股骨颈骨折或髓关节脱位有关，股骨头或股骨颈因骨折而伤及血管，或是轻度挤压等外伤因素导致动脉的灌停或灌注不足，或静脉回流受阻，从而导致骨内压增高，关节腔内渗出液增多、积液，成骨细胞活动减弱等相关症状〔8～10〕。因此，治疗股骨头坏死关键在于充分恢复股骨头血运，改善股动脉的分支旋股内，外侧动脉的血供。早期的股骨头坏死主要采用髋关节滑膜切除术、切开髓芯减压术，这些治疗都是试图减轻髋关节的压力来改善股骨头的血运，起到减轻疼痛、减慢坏死的效果。但同时也存在诸多弊端，如切口大、损坏股骨头周围软组织、易感染等。髓芯减压术利用电钻从转子至股骨头，改善股骨头坏死的血运，从根本上讲其治疗只是缓解了病症，并未对因治疗〔11～13〕。

采用股动脉灌注并经皮骨髓移植治疗早期的股骨头坏死，可以克服其中的不足之处，加强了对因治疗。通过股动脉药物灌注，扩张股骨头动脉血管，阻断远端血流，增大股骨头局部的血药浓度促进局部血运改善，研究表明，在股动脉药物灌注后，阻断远端动脉血流的情况下，进行股骨头周围血管造影，显示股骨头周边血管扩张增粗，尤以旋股内、外侧动脉扩张一倍以上〔14～16〕。本文在股动脉药物灌注治疗中，低分子右旋糖酐、丹参主要起到凝集抗血小板、扩张血管的作用；利多卡因主要扩张小动脉，缓解小动脉的痉挛，同时山莨菪碱(654-2)也具有解痉的作用；尿激酶主要加快纤维蛋白的溶解，促进小血栓溶解，从而改善血运微循环；罂粟碱主要是扩张小动脉并缓解小血管痉挛，这些药物都是通过扩张血管，缓解血管痉挛，促进周边血流微循环，加强了股骨头周围的血运，从而起到对因治疗的效果。另外，经皮小切口进行骨髓移植，具有创伤小，不易感染的作用〔17〕。骨性隧道可以直达病灶，减少对股骨头坏死区周围较好的血运，同时也打开了关节囊内外，起到减压、缓解疼痛的治疗效果。手术中注入新鲜的自体红骨髓骨祖细胞，促进骨细胞再生和骨小梁的形成。最后，该手术只在第1次进行硬膜外麻醉，以后的手术只采用局部麻醉即可，方便患者就诊。因此，这种手术具有以往治疗方法不可取代的优越性。

但该手术也有一定的限制性，仅仅只限于2、3期的治疗。同时手术术式需要注意以下事项：(1)手术器械的准备，如长套管针要能够直达底部、穿刺针要连上三通方便推药等。(2)防止动脉中穿刺针的凝固，通常采用在穿刺针中蘸少许肝素，可以起到防凝的效果。(3)要先灌注再移植，避免动脉扩张造成已移植骨髓流失。(4)抽取时要速度适宜，快则造成骨髓细胞破裂，慢则骨髓凝固。(5)药物灌注要先打上止血带，拔出穿刺针后要进行按压半小时，松开止血带仍需按压15 min，术后仍要进行6 h的沙袋加压，一则防止形成皮下血肿，二则药物可以得到长时间的充分发挥。

总之，股动脉介入灌注药物治疗对早期股骨头坏死的患者，损伤较小，且疗效显著，对早期股骨头坏死患者的髋关节功能恢复有着较好的帮助作用，值得临床进行推广并应用。

4 参考文献

1梁雨田,张伯勋,卢世璧，等.经皮自体骨髓移植在骨缺损瘢痕组织内成骨作用的实验研究与临床应用〔J〕 .中国修复重建外科杂志,1999;13(3):148.

2马在山.马氏中医治疗股骨头坏死〔M〕.北京:人民卫生出版社，1994:1-100.

3宁志杰.骨科临床新进展〔M〕.北京：人民军医出版社，2007:106.

4Islam A,Glomski C,Hendenson ES. Endothelial cells and hematopoiesis: a light microscopic study of fetal，normal，and pathologic human bone marrow in plastic embedded sections 〔J〕.Anat Res，2012;233(3):440-52.

5朱振安，严孟宁.成人股骨头缺血性坏死的病因和发病机制〔J〕.中华骨科杂志，2010;30(1):6-9.

6陈述祥，董 锐.成人股骨头坏死的评估与治疗进展〔J〕 .中国矫形外科杂志，2011;9(18)：1529-33.

7费 腾，阎作勤.激素性股骨头坏死发病机制的研究进展〔J〕.中华关节外科杂志(电子版)，2011;5(4)：504-7.

8Mont MA,Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2013;77(3)：459-74.

9圣 文，宋承东.MRI在早期股骨头缺血性坏死诊断中的价值〔J〕.西部医学，2011;23(8)：1574-5.

10李晓红，赵凯宇.CR、CT及MRI在早期股骨头缺血性坏死诊断中的价值〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(9)：784-5.

11谭 焱.早期股骨头缺血性坏死的MRI诊断分析〔J〕.中国当代药，2010;17(22)：114-5.

12Kim M,Ahn JH,Kang HS,etal.Estimation of the extent of osteonecrosis of the femoral head using MRI〔J〕.Bone Joint Surg,2011;80B(6):954-8.

13Zhang Y，Wang W.Effects of bone marrow mesenchymal stem cell transplantation on lightdamaged retina〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010;51(5)：3742-8.

14Cherian SF，Laorr A，Saleh KJ，etal.Quantifying the extent of femoral head involvement in osteonecrosis〔J〕.J Bone Joint Surg (Am)，2010;85(43)：309-14.

15Huang GS，Chan WP，Chang YC，etal.MR imaging of bone marrow edema and joint effusion in patients with osteonecrosis of the femoral head：relationship to pain 〔J〕.Am J Roentgenol，2013;181(12)：545- 9.

16李跃飞.非创伤性股骨头缺血性坏死的诊断〔J〕.中医正骨，2004;16(7)：55-6.

17Iida S，Harada Y，Shimizu K，etal.Correlation between bone malTow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis〔J〕.Am J Roentgenol，2013;174(12)：735-43.