改良钻孔引流术治疗老年慢性硬膜下血肿38例

徐伟光 殷利明 钟德泉 赵 展 王文涛

(广东药学院附属第一医院神经外科，广东 广州 510080)

慢性硬膜下血肿(CSDH)起病隐匿，多数有轻微头部外伤史，治疗方法不断改进〔1〕，本文观察采用改良钻孔引流术治疗CSDH患者疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 72例老年CSDH患者，均符合CSDH的诊断标准〔1〕。2008年6月至2010年6月患者34例作为对照组，其中男29例，女5例，年龄63～85岁，平均(71.4±6.7)岁。有明确头部外伤史31例，其余3例无明确病因，病程24～62 d，平均(46.5±8.7)d。临床表现：头痛、头晕30例，一侧肢体肌力减低29例，反应迟钝、记忆力下降、智力障碍18例，言语障碍5例，意识障碍3例。血肿位于左侧18例、右侧14例、双侧2例。血肿量80～190 ml，平均(104.1±20.7)ml。2008年6月至2012年6月患者38例作为研究组，其中男32例，女6例，年龄62～86岁，平均(72.1±5.9)岁。有明确头部外伤史35例，其余3例无明确病因，病程23～64 d，平均(45.9±9.1)d。临床表现：头痛、头晕33例，一侧肢体肌力减低30例，反应迟钝、记忆力下降、智力障碍19例，言语障碍6例，意识障碍5例。血肿位于左侧19例、右侧16例、双侧3例。血肿量85～180 ml，平均(103.5±19.9)ml。两组术前临床状态近似，年龄、性别、血肿量无明显差异。

1.2手术方法 术前1 d均行头颅CT检查，患者取平卧位，采用静脉加局部浸润麻醉，根据术前CT 选择血肿最厚层面的中点钻孔，电凝硬脑膜表面血管，先在硬脑膜切一小孔，缓慢放出硬膜下血肿腔内陈旧性血液，待压力降低后再将硬脑膜“十”字切开，置入引流管，继续引流陈旧血液，然后用无菌生理盐水各个方向反复冲洗直至肉眼基本清亮，随后将引流管置于硬膜下腔，对照组引流管头端置于血肿腔最低处，向引流管内注水排气后关闭切口，接闭合引流系统。研究组采用改良的方法，即引流管头端朝向额方向放置，置入深度距血肿腔边缘1～2 cm，另戳口经皮下隧道引出引流管，注水排气，骨孔填塞可吸收明胶海绵，逐层缝合切口，采用闭式排气法再次排气：将患者头部摆正，引流管抬高，向引流管内注水，然后回抽，气体即被抽出，反复多次直至没有气体抽出为止，接密闭的引流装置。术后均采取平仰卧，不使用脱水剂、利尿剂、激素，引流管堵塞时注入尿激酶协助引流，根据术后引流情况及复查头颅CT结果决定拔管时间，拔管前行头颅CT检查确定硬膜下残留液体量。

1.3观察指标 术后颅内积气发生率，引流管梗阻发生率，拔管时间，硬膜下残留液体量。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件进行t和χ2检验。

1.5结果 对照组术后颅内积气7例(20.6%)，引流管梗阻6例(17.6%)，拔除引流管的时间为3～7 d，平均(4.1 ± 0.9)d，硬膜下残留液体量为(19.5±5.6)ml。研究组引流管梗阻1例(2.6%)，拔除引流管的时间为2～4 d，平均(3.0 ± 0.6)d，硬膜下残留液体量为(13.1±3.8)ml。研究组术后颅内积气发生率低(χ2=25.04，P<0.05)，引流管梗阻发生率明显降低(χ2=23.31，P<0.05)，拔管时间缩短(t=6.16，P<0.05)，拔管后硬膜下液体残留量少(t=5.73，P<0.05)。

2 讨 论

钻孔引流术已被大多数学者认为是治疗CSDH简单、有效损伤小的治疗方法。目前主要存在争议的问题主要有：术中冲洗血肿腔是否必要〔2〕，引流管放置的位置和深度，如何预防颅内积气的发生。

在国内的文献资料中，多数进行了术中冲洗，认为彻底冲洗和持续通畅引流是其治疗及防止复发的关键，本研究在临床工作中也采用术中冲洗的方法。关于引流管放置方向的问题，目前争议最多，有的主张放置于血肿腔最低部位，认为水往低处流，更利于引流，但在实际操作中发现引流管置于血肿腔最低位时常发生以下情况：①颅内积气，术中术后气体都可能进入颅内，产生颅内积气，甚至发生张力性气颅〔3～5〕。对照组病例引流管位于血肿腔最低处，共出现7例，②引流管梗阻，血肿腔内常有未完全液化的陈旧凝血块，即使反复冲洗，也难以冲洗干净，未完全液化的凝血块及絮状的纤维蛋白降解产物沉积于血肿腔最低处，当引流管头端位于血肿腔最低处时常导致引流管梗阻，加之受压脑组织的膨胀复位先枕叶，顶颞叶，后额叶，因此若引流管位于枕叶或顶颞叶，引流后脑组织膨胀可压迫引流管致引流不畅〔6〕。在改良钻孔引流术中，将引流管置于额部，引流管梗阻的发生率大为降低。关于引流管放置的深度，多数学者主张放置不要太深，在2.5～4 cm左右为宜，但本研究发现，这种深度会因引流管自身的弹性增加脑组织损伤的概率。改良钻孔引流术式中，引流管深度接近血肿腔的边缘，没有脑组织损伤的病例。

在钻孔引流过程中，只要一打开硬脑膜，气体就不可避免地进入颅内，如何排气非常重要，采用闭式注水排气法，即完全缝合切口后行引流管注水排气，经临床观察，未见有颅内积气发生，效果良好，解决了颅内积气的问题。

3 参考文献

1宋业纯，吕胜青，张 银，等.3种微创技术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析〔J〕. 第三军医大学学报，2012；34(14)：1458-60.

2邵雪非，陶 进.慢性硬膜下血肿治疗进展〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2010；37(5):433-6.

3高 波，李建军，崇恩球，等.钻孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿45例临床体会〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志，2009；8(4):365-6.

4何 军，章艺华.慢性硬膜下血肿钻孔引流术临床分析〔J〕.中国医学工程，2009；17(5):394-5.

5黄 勇，江普查，马 超，等.慢性硬脑膜下血肿的诊断与治疗体会〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011；16(6):370-1.

6张文川，孙晓川.慢性硬膜下血肿术中引流管安置的临床研究〔J〕.中华创伤杂志，2006；22(1):24-6.