糖尿病神经病变的诊断方法

史平平 傅松波 韦性丽 乔成栋

(兰州大学第一医院老年病科，甘肃 兰州 730000)

最新统计数据显示：我国已经确诊的糖尿病患者人数高达9 240万人，其发病率高达9.7%，成为世界上糖尿病患者最多的国家〔1〕。糖尿病神经病变是指因该病之慢性高血糖状态及其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，可累及全身神经系统任何部分，这组病变是糖尿病最常见和最复杂的并发症〔2〕。糖尿病患者有24.7%～81.6%可合并周围神经病变〔3〕。有调查显示：在西方国家糖尿病是导致非创伤性截肢的首要原因〔4〕。本文对糖尿病神经病变的诊断方法进行综述。

1 糖尿病神经病变分型

根据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病神经病变主要分为两型：糖尿病周围神经病变(DPN)和糖尿病自主神经病变(DAN)〔5〕。

1.1DPN 一般由肢体远端逐渐向近端发展并加重，早期病人可无明显症状，随着病程延长可出现肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感等症状，晚期可发生肢端缺血、缺氧甚至造成坏疽截肢的后果。汤正义等〔6〕报道，有超过50%糖尿病患者存在周围神经病变。本病致残率较高，根据不同的临床表现又分为4型：远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变(单神经病变)、非对称性的多发局灶性神经病变和多发神经根病。

1.2DAN 是糖尿病常见的并发症，不仅可累及内脏自主神经和交感神经节细胞，还可累及运动终板、脊髓后根、后索等。其临床表现复杂、起病隐匿，可累及身体各系统，如心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、泌汗系统等〔7〕。由于症状不典型，临床上往往被误诊。

2 糖尿病神经病变诊断

2.1糖尿病远端对称性多发性神经病变诊断 有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变，临床症状和体征与DPN的表现相符。以下4项检查中，如果任1项异常，则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征；排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等；尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤〔5〕。如根据以上检查不能确诊，仍需要进行鉴别诊断者，可进一步行神经肌电图检查。

2.1.1DPN的筛查方法

2.1.1.1Semmes-Weinstein单丝检查 该单丝是由一系列对不同压力敏感的不同直径的尼龙丝组成，一头接触患者的大足趾、足跟、前足底外侧，同时用手捏尼龙丝一头施压，使其刚好弯曲，以患者能否感知作为评价标准，常用于筛查糖尿病足部保护性感觉的缺失。目前最常用的5.07/10 g 单丝。单丝检查设备成本价廉、易操作，敏感性低，特异性高，有学者认为该检查更适合于评估晚期足溃疡〔8〕。

2.1.1.2音叉检查 临床上常用带刻度128 Hz 音叉(Rydel-Seiffer音叉)作为检查工具，用于测试患者振动觉受损情况。将音叉放在双侧下肢受检处上各测试两次，让患者在感到音叉振动消失时作出示意，检查者立即读取分级音叉上的测量值在0～8。128 Hz分级音叉与10 g单尼龙丝检查比较，同样以神经电生理检查为标准，前者敏感性明显高于后者〔9〕。

2.1.1.3振动感觉阈值检查(VPT) 生物振动阈值检测仪可以定量检测足部振动感觉阈值，其探头接触于皮肤(通常是大拇趾)。振动觉随着调整的电流增大而增强，由此可以定量测出患者的振动感觉。VPT≥25 V提示有振动感觉受损，患者有发生足溃疡的危险。如果足部VPT为0～15 V，表示足溃疡发生风险小。如果16～25 V表示中等程度风险。鹿斌等〔10〕对487例糖尿病患者进行神经病变检查，发现VPT也可作为临床筛查DPN的一线方法。

2.1.2DPN的检查方法

2.1.2.1神经传导功能(NCS)检查 可以评估周围神经传递电信号的能力，如神经髓鞘、朗飞结、轴索出现病理改变，NCS就会出现异常，其测量结果可以反映DPN是否存在及其分布和严重性，振幅可反映神经纤维减少的程度。临床检测工具为神经肌电图检查，一般通过使用肌电诱发电位仪测定运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)和F反射。有学者认为F波可作为早期断DPN的敏感指标，并可发现亚临床DPN〔11〕。NCS具有良好客观性、量化性、非侵入性和可靠性的优点，常被作为诊断DPN的“金标准”〔12〕。但其只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对鉴别小神经纤维病变及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感。在DPN早期，多为神经末梢和小纤维改变，此时NCS结果可能仍在正常范围。部分患者只有末梢神经病变，如单独使用NCS为指标判断，就可能被漏诊。

2.1.2.2定量感觉检查(QST) 与NCS相比，QST能评估更多的神经功能，其主要通过温度觉测试细神经纤维(a、δ、c类)的功能，通过振动觉测试 Aβ类粗神经纤维的功能〔13〕。通过热痛觉、冷痛觉检查评估痛觉过敏或感觉减退。在DPN同时累及大、小纤维时，QST较感觉神经传导速度更敏感。但其局限性在于无法准确定位、耗时长、影响结果的因素多，有学者认为QST联合SCN或再联合定量振动觉检查可较全面地反映感觉神经功能〔14〕。

2.1.2.3形态学的诊断方法 形态学诊断方法主要包括神经活检和皮肤活检。在糖尿病神经病变的早期，外踝后方的腓肠神经就会有形态学改变〔15〕。但神经活检易造成感染、疼痛、感觉异常、感觉缺失等不良后果。神经活检不能反映完整的神经反射环的功能，同时也不能反映神经末梢和细小神经纤维的病变。皮肤活检是通过应用皮肤打孔器，采集直径3 mm的皮肤与皮下组织，利用免疫组化的方法，观察表皮内神经纤维密度(IENF)及平均神经分支长度(MDL)的改变，评估DPN的小神经纤维病变。一些小神经纤维的早期病变往往没有症状，肌力、反射、电生理、定量感觉等检查也指示正常，而此时皮肤活检可能已出现异常〔16〕。国外学者研究认为皮肤活检与定量的表皮内神经纤维密度两者结合能更好地诊断小纤维感觉神经病变〔17〕。研究发现糖尿病小神经纤维病变常伴有表皮内神经纤维密度减少，而且与糖尿病患者的热感觉阈相关，他们还发现皮肤的去神经化程度随糖尿病病程的延长而加重。但此项目为创伤性检查，目前只用于研究，是否适用于临床还需进一步的研究。

2.1.3诊治糖尿病神经病变的新方法

2.1.3.1神经纤维微血管系统检查 其检查方法有荧光血管造影、神经外膜血管照相和微光导分光光度计技术等，通过测量腓肠神经的血流及氧饱和度，能较好地观察供应神经纤维的血管是否发生改变〔18〕。

2.1.3.2角膜共聚焦显微镜 学者用角膜共聚焦显微镜技术评估糖尿病神经病变，在不使用活检的情况下，为活体神经结构的评价提出了一个研究方向〔19〕。该技术通过检测角膜神经的损害和修复情况，间接反映外周神经的功能状态。

2.1.3.3神经内膜氧张力测定 糖尿病神经病变中受累神经元、神经纤维内氧分压的减少程度往往代表神经病变的严重性，通过微电极测量糖尿病神经病变患者腓肠神经内氧张力显著下降〔20〕。

2.1.3.4欧米诺汗印法 欧米诺是近年上市的一种糖尿病足神经病变的早期诊断膏贴，其根据糖尿病患者足部泌汗功能异常，与膏贴内化学试剂反应，产生颜色改变。正常情况下10 min内膏贴即从蓝色变为粉红色，若10 min内颜色未发现改变或部分发生变色则为阳性，从而检测为糖尿病足部自主神经病变。我国学者认为糖尿病合并血管病变时，更容易出现微血管及周围神经的损害，导致足部汗腺分泌功能受损〔21〕。

2.1.3.5神经超声 应用高频超声对糖尿病患者的胫神经、正中神经进行神经横截面积测量。结果发现，糖尿病患者周围神经多表现为神经横截面积增大，内部回声减低，边界模糊，神经内部点状回声不清晰或消失〔22〕。国内有研究报道超声检查有无创、可重复、省时、低廉的优点，可应用于周围神经损伤的诊断〔23〕。

2.2DAN 目前尚无统一诊断标准〔24〕，其检查项目主要包括：Ewing心血管反射试验、心率变异性分析、压力反射敏感性分析、血压变异性分析及放射性核素显像等〔25〕。其中Ewing心血管反射试验、心率变异性分析和压力反射敏感性分析均属于无创方法，较易被受试者接受，且标准试验简单易行、不需昂贵的仪器。心率变异性分析和压力反射敏感性分析还以定量分析迷走和交感神经功能；核素显像为有创检查，但可以作为心脏自主神经受损的直接证据。各项检测方法不可互相替代，各有其应用价值。

目前糖尿病神经病变检测手段与诊断标准尚未统一，给临床的诊断和治疗带来了诸多不便，有待于进一步研究和制定出糖尿病神经病变的诊断标准。临床医生需从临床实际出发，为患者选择一个合适的诊断方法。糖尿病神经病变的预防及早期诊断对该病预后极为重要〔26〕。糖尿病患者需良好平稳控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压；定期进行筛查及病情评估，至少每年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月进行复查；加强足部护理，罹患周围神经病变的患者应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的概率。

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